ילד נכה חזר ללימודים ליומיים ואיבד את כל תגמולי הנכות הזמנית

ילד בן שבע, תלמיד בית ספר יסודי, נתקל במהמורה, נפל לכביש ונחבל קשות. התלמיד הובהל לבית החולים פוריה בטבריה, אושפז למשך 5 ימים, עבר ניתוח אורתופדי מורכב ולאחר מכן טיפולי פיזיותרפיה ממושכים.

התלמיד היה מבוטח בפוליסת ביטוח תאונות אישיות של תלמידי בתי הספר, שנרכש בחברת הביטוח איילון. הפוליסה ותשלום הפרמיה עבורה, נכפים על הורי התלמידים מכוח חוק לימוד חובה. הפוליסה מכסה תאונות בין כתלי בית הספר ובין מחוצה להם, בכל שעות היממה, בין שיש להן קשר לפעילות בית הספר ובין אם לאו. בשעתו היא כיסתה גם תאונות בחו"ל. כיום, כמו כל זכויות הביטוח, הכיסוי צומצם לשטח מדינת ישראל והשטחים המוחזקים, כך כלשון הפוליסה.

איילון דחתה את תביעת התלמיד והוריו פנו בשמו לעזרת בית משפט השלום בקריות.

בית המשפט מינה מומחה מטעמו. האחרון קבע כי בתקופה של 135 ימים רצופים, סבל התלמיד מנכות זמנית בשיעורים שבין 100 אחוזים לבין 20 אחוזים. בתום תקופה זו נותרה בילד נכות צמיתה (קבועה למשך כל החיים) בשיעור של 13 אחוזים.

בין ההורים לבין איילון התעוררה מחלוקת לגבי הזכאות לתגמולי ביטוח בתקופת הנכות הזמנית. איילון טענה כי מאחר ובתקופת הנכות הזמנית התייצב הילד בבית הספר, אמנם למשך יומיים בלבד, יש לשלול ממנו את כל תגמולי הביטוח עבור כל תקופת 135 ימי הנכות הזמנית.

המחלוקת הונחה על שולחנו של השופט מוטי כהן. נציג איילון הפנה את השופט לסעיף 2.א.4. לפוליסה הקובע כי במקרה של נכות זמנית, זכאי התלמיד לסכום של 209 שקל ליום עד לתקופה מקסימלית של ששה חודשים "בתנאי שלנפגע תהיה נכות זמנית במשך 55 יום רצופים לפחות". הדגש הוא על "רצופים", הוסיף נציג איילון.

אבל מומחה בית המשפט קבע לילדנו נכות זמנית למשך 135 יום רצופים, השיבו הורי התלמיד.

זה נכון, הודה נציג איילון, אולם בעמוד אחר של הפוליסה קיים סעיף נוסף המגדיר נכות זמנית כ"תקופת אי כושר פיזי... אשר עקב כך נעדר התלמיד מהמוסד החינוכי". אכן בסעיף זה אין זכר לרציפות, אולם עולה ממנו כי לא די בכך שתקופת הנכות הזמנית תהיה רצופה, אלא גם דרוש שהילד ייעדר ברציפות מבית הספר למשך כל תקופת הנכות הזמנית. לכן, מאחר שהילד התייצב ולו רק ליומיים בבית הספר, הוא איבד את זכותו לתגמולי ביטוח עבור מלוא תקופת הנכות זמנית.

השופט מוטי כהן עיין בסעיפי הפוליסה והגיע למסקנה כי הצדק עם נציג איילון. יש לשלב את שני סעיפי הפוליסה ולקבוע כי גם תקופת הנכות הזמנית וגם תקופת ההיעדרות מבית הספר יהיו רצופים, פסק השופט. לכן העובדה שהילד התייצב בבית הספר, ולו רק ליומיים בלבד, מנתקת את "הרצף הנדרש", כלשונו, ושוללת ממנו את הזכאות לתגמולי ביטוח עבור תקופת הנכות הזמנית כולה למרות שהיא כשלעצמה הייתה רצופה.

למרבה הצער, השופט התעלם מהעובדה שמדובר בתחום הביטוח. אילו אכן רצתה איילון כי הזכאות לתגמולי ביטוח עבור תקופת הנכות הזמנית תהיה מותנית גם ברצף של תקופת הנכות הזמנית וגם ברצף של תקופת ההיעדרות מלימודים היה עליה לרשום זאת ברחל בתך הקטנה וברצף אחד באותו סעיף. כך דורשים דיני הביטוח בסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח ובפסיקת בתי המשפט.

השופט גם התעלם ממטרת הפוליסה לסייע להורים כלכלית בעת תקופת השיקום של ילדם, תקופה המאופיינת בנכויות זמניות. הדרישה שהילד בתקופת השיקום ייעדר לחלוטין וברציפות מבית הספר היא דרישה מקפחת. חבל שהשופט לא עשה שימוש בסמכותו לבטל תנאי מקפח זה בחוזה אחיד שנוסח בידי איילון באופן חד צדדי. תנאי זה שולל מההורים את תגמולי הביטוח, דווקא בנקודת זמן ההחלמה בה זקוקים ההורים לסיוע כלכלי כדי להחזיר את ילדם ככל המוקדם ללימודים. אין ולא יכול להיות ספק ששלילה טוטלית של תגמולי הביטוח רק משום שהילד התייצב בבית הספר במשך יומיים היא תנאי מקפח. היא לא מאפשרת להורים לנסות להחזיר את הילד ללימודים ולחזור בהם אם יתברר שהדבר בלתי אפשרי. היא לא מאפשרת להורים להיעזר בתגמולי הביטוח כדי לממן ליווי או הסעה מיוחדת לבית הספר. למרבה הצער, השופט מוטי כהן לא התייחס לקשיי ההורים בפרק הזמן שבו ילדם סובל מנכות זמנית, המגעת לעיתים, כמו במקרה זה לשיעור של 100 אחוז.

בתגובה לסקירה זו שהתפרסמה בדה מרקר, הגיבה איילון כי הפוליסה לא נוסחה בכלל על ידי איילון אלא על ידי משרד החינוך. אז בפעם הבאה שתתקלו בנוסח מקפח ולא הגיוני בפוליסת התלמידים של איילון, תשתמשו בתגובת איילון ותתבעו גם את משרד החינוך שמנסח את הפוליסות של איילון. התגובה מופיעה בקישור זה.