ביהמ"ש: אין לכפות על מבוטח בעל מקצוע בניגוד לרצונו

בדירתו של יעקב, הופיעו כתמי רטיבות ושקיעת אריחים.

יעקב היה מבוטח בחברת הביטוח מגדל. בעת רכישת הביטוח, הוסיף יעקב פרמיה נוספת עבור הרחבה לסיכוני מים. שמאי מטעם מגדל ביקר בדירה וערך חוות דעת עם פירוט העבודות, שנדרשו לדעתו, לתיקון ליקויי הרטיבות. יעקב חלק על שמאי מגדל ופנה לשמאי פרטי לקבלת חוות דעת נגדית. השמאי הפרטי קבע כי לשם תיקון ליקויי הרטיבות דרושות עבודות מקיפות יותר מאלה שקבע שמאי מגדל. את חוות הדעת הפרטית העביר יעקב למגדל.

לאור המחלוקת בין שני השמאים, מינתה מגדל מהנדס מטעמה. המהנדס שכנע את שמאי מגדל לאשר חלק ניכר מהעבודות הנוספות עליהן המליץ השמאי מטעם המבוטח. כל ההתקוטטות הזו נמשכה חודשים. בין לבין, איבד יעקב את אמונו במגדל ובמומחיה והודיע כי הוא יתקן את הליקויים בסיוע בעלי מקצוע מטעמו ויתבע ממגדל את הוצאות התיקון.

מגדל מיהרה להודיע ליעקב, שאין הוא רשאי לתקן את הליקויים בעצמו. היא הזכירה לו, שבעת רכישת הפוליסה, הוא נדרש לבחור בין פוליסה שבה תיקון נזקי המים מבוצע באמצעות שרברבי מגדל בלבד לבין פוליסה שהתיקון מבוצע באמצעות שרברב פרטי. יעקב בחר בפוליסה עם תיקון באמצעות שרברבי מגדל בלבד. לכן, הזהירה מגדל את יעקב, אם יתקן את הליקויים באמצעות שרברבים פרטיים, הוא לא יהיה זכאי לכל תשלום ממגדל, גם לא עבור העבודות ששמאי מגדל אישר.

בלית ברירה, הסכים יעקב לתיקון באמצעות שרברבי מגדל, תוך שמירת זכותו לבצע באמצעות שרברב פרטי, את העבודות ששמאי מגדל לא אישר ולתבוע ממגדל את עלותם. מגדל לא הגיבה. לבסוף, עשה יעקב מעשה, ביצע את התיקונים הדרושים באמצעות בעלי מקצוע מטעמו והגיש תביעה נגד מגדל בבית משפט השלום בחיפה.

המחלוקת בין מגדל ליעקב, הונחה על שולחנה של השופטת עינב נהרי סנדלר. השופטת שמעה את הראיות שהובאו בפניה והבינה כי בלב ליבה של המחלוקת טמון אובדן האמון של המבוטח בחברת הביטוח ובמומחיה. הנה כך, בלשונה של השופטת: איתור מקור נזקי המים והדרך לשיקום הנזקים הסתבר כתהליך מורכב. במהלכו נתגלעו מחלוקות מקצועיות בין בעלי המקצוע מטעם המבוטח לבין בעלי המקצוע מטעם מגדל ואף בין בעלי המקצוע של מגדל, בינם לבין עצמם. מחלוקות אלה הביאו את הצדדים ל"מבוי סתום" ולעיכוב ביצוע התיקונים בדירת המבוטח על ידי נציגי מגדל. בעקבות זאת, איבד המבוטח אמון בנציגי חברת הביטוח ובמסקנותיהם המקצועיות. במצב שכזה, פסקה השופטת, לא ניתן לכפות על המבוטח לתקן את נזקי המים באמצעות בעלי מקצוע שאין לו בהם אמון.

השופטת דחתה אם כן, את טענת מגדל כי היא פטורה מכל תשלום בגלל הפרת בחירתו של המבוטח, לבצע את התיקונים אך ורק באמצעות שרברבי מגדל. השופטת פסקה כי על מגדל לפצות את המבוטח בסכומים שמגדל הייתה נושאת בהם בפועל, אילו הייתה מבצעת את התיקונים בדירה, באמצעות בעלי מקצוע מטעמה. היקף העבודות לביצוע התיקונים וסכומם נקבע על ידי מומחה מטעם בית המשפט.

את פסק דינה מאיר העיניים של השופטת עינב נהרי סנדלר ראוי ליישם לא רק בתחום ביטוחי הדירה, אלא גם בתחום גורלי יותר, תחום ביטוחי הבריאות.

אנו רוכשים ביטוחי בריאות כדי שבנפול עלינו אסון, נוכל לבחור מנתח שיש לנו אמון במקצועיותו, ביושרו ולעיתים גם באנושיותו. והנה, בשנת 2016 הכריזה המפקחת על הביטוח דאז, דורית סלינגר, על רפורמה בתחום ביטוחי הבריאות. אלא שבישראל כמו בישראל, כל רפורמה מיטיבה עם תאגידי הביטוח ומצמצמת את זכויותיו של המבוטח. עד לכניסת הרפורמה לתוקף, הייתה למבוטח זכות לבחור את המנתח שלו לפי שיקול דעתו ולקבל החזר מחברת הביטוח. הרי בדיוק לשם כך, כאמור, רכש פוליסת בריאות, כדי לבחור את המנתח שיש לו בו אמון. מאז כניסת הרפורמה לתוקף, בפוליסות שנרכשו לאחר 2016, יש למבוטח זכות לבחור מנתח רק מתוך רשימה סגורה של מנתחי הסדר חברת הביטוח. ומה אם ברשימת רופאי ההסדר הסגורה אין מנתח שיש למבוטח אמון בו? במצב שכזה לגישת חברות הביטוח, הן פטורות מכל תשלום, אפילו לא בתשלום עלות מנתח הנמצא ברשימה הסגורה של חברת הביטוח.

לדעתי, במקום לפטור את חברת הביטוח מכל תשלום, יש לאמץ את גישת השופטת עינב נהרי סנדלר ולחייב את חברת הביטוח בתשלום, לפי המנגנון שהשופטת קבעה. יש לזכור כי פוליסת ביטוח היא חוזה אחיד, כך נקבע מאז ומתמיד בפסיקת בית המשפט העליון. לפי חוק החוזים האחידים, תנאי בפוליסה המגביל את חופש המבוטח וכופה עליו לפנות לבעל מקצוע שאין לו חפץ בו, הוא על פני הדברים תנאי מקפח. העובדה שהתנאי המקפח אושר על ידי רשות מרשויות המדינה, היא שערורייה, ולפי החוק אישור כזה אינו מהווה מחסום לביטולו על ידי בית המשפט.