בית המשפט למבוטח: אתה עיוור מבחינה רפואית. לא משפטית

בגיל 40 התפרצה אצל טל מחלת עיניים קשה. רופאי הביטוח הלאומי קבעו כי נכותו כתוצאה מעיוורונו מגעת לכדי 100 אחוז נכות לצמיתות, העניקו לו תעודת עיוור וקבעו כי הוא במצב סיעודי.

כעשרים שנה לפני התפרצות המחלה, רכש טל מחברת כלל פוליסה בשם "מדיכלל מחלות קשות". טל פנה לכלל, הציג בפניהם את תעודת העיוור, את קביעות רופאי הביטוח הלאומי והיה משוכנע כי יקבל את הפיצוי המובטח בפוליסה לאדם הלוקה בעיוורון.

אכן, הודו מסלקי התביעות בכלל בפני טל, מבחינה רפואית אתה עיוור. אי אפשר להתכחש למציאות הרפואית. אבל הפוליסה שלנו לא מכסה כל עיוורון, אלא רק עיוורון מוחלט, עיוור שלא רואה אלא חושך מוחלט, ללא הבחנה כללית באור או בצל. מצבך, תודה לאל, הוא לא כזה. אתה לא עיוור מוחלט. אתה בכל זאת מבחין בצללים כלשהם בקצה מנהרת הראייה הצרה שנותרה לך.

טל פנה לד"ר נדב בלפר, מומחה ברפואת עיניים. המומחה מצא כי עיוורון מוגדר בפוליסה כ"איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראיה בשתי העיניים, כפי שנקבע על ידי רופא עיניים מומחה". מסיפת הגדרה זו, כפי שנקבע על ידי רופא עיניים מומחה, הבין המומחה, כמו שכל מבוטח סביר היה מבין, כי נקודת המבט הרפואית קובעת את הזכאות לתגמולי הביטוח.

ד"ר בלפר בדק אם כן את עיניו של טל במיכשור אובייקטיבי אלקטרוני ממוחשב והבחין בצמצום היקפי של למעלה מ- 80 אחוז בשדה הראייה בשתי העיניים בנוסף לירידה של 70 אחוז בחדות הראייה. שני אלה, קבע ד"ר בלפר, בדיוק כמו שרופאי הביטוח לאומי קבעו, יוצרים עיוורון רפואי מוחלט של נכות מוחלטת, 100 אחוז לצמיתות.

מצויד בחוות דעת זו, פנה טל בתביעה לבית משפט השלום בבאר שבע. חברת כלל הגישה חוות דעת נגדית מטעמה של מומחה ברפואת עיניים, ד"ר יצחק ליפשיץ.

חוות הדעת הונחו בפני השופט מנחם שח"ק. או אז התברר, למרבה התדהמה, שלא כמקובל בתחום הביטוח, כי המומחים של שני הצדדים תמימי דעים שמבחינה רפואית נכותו של טל בתחום העיוורון היא מוחלטת: 100 אחוזי נכות כפי שקבעו גם רופאי הביטוח הלאומי. גם השופט מנחם שח"ק הבחין והודה בכך. הנה כך כלשונו: "המומחים אינם חלוקים בדעתם בדבר מצבו הרפואי הרלוונטי של המבוטח".

והנה כאן באה הפתעה נוספת. לדעתו של השופט שח"ק, לא המצב הרפואי קובע אלא המצב המשפטי ואת המצב המשפטי רק השופט קובע. מבחינה משפטית, ממשיך השופט ומסביר, ההגדרה בפוליסה היא "איבוד מוחלט של כושר הראיה בשתי העיניים". איבוד מוחלט מבחינה משפטית, משמעותו שכושר הראיה אבד לחלוטין, ללא כל שריד. במקרה זה, מסביר השופט, אי אפשר לומר שטל נותר ללא שריד של ראיה המאפשר לו שלא להיתקל במכשולים. אמנם תפקודו מתבסס על שימוש בזיכרון, היכרות מוקדמת עם הסביבה וכן על שיטות, טכניקות ותרגולים שלמד, אולם בד בבד עדיין נותר לכושר הראיה שלו כושר פונקציונאלי מסוים.

השופט מודה שמצבו הרפואי של המבוטח מורכב וקשה. לא בכדי כל המומחים, אפילו של חברת הביטוח, קבעו שהוא סובל ממצב רפואי של עיוורון מוחלט המקנה לו 100 אחוז נכות ותעודת עיוורון. השופט גם התרשם, מהראיות ומהסרטונים שהוצגו בפניו, כי טל נוקט מאמצים כבירים על מנת למלא את יומו ולנהל חיים מלאים חרף המגבלה שנכפתה עליו. "אני לא אסיר, לא של המחלה, לא של חברת הביטוח, לא של החושך שנפל עליי. אני הלכתי חופשי, אני אמות חופשי, כמו כל עיוור שמנסה לשמור על העצמאות שלו", העיד טל.

למרות דברים אלה, חותם השופט שח"ק את פסק דינו במילים אלה: "עם כל ההבנה לתחושותיו האישיות של המבוטח, כמי שמתמודד עם נכות קשה, על כך שחברת הביטוח עושה עמו עוול, אין בדבריו אלה כדי לשנות מן התוצאה המתחייבת בהליך. לפנינו פוליסת ביטוח, שמגדירה את מקרה הביטוח שמזכה בפיצוי. מדובר בפוליסת ביטוח וולונטרית, שיש לפרש אותה בראש ובראשונה על פי האמור בה". השופט שח"ק, דחה אם כן, את תביעת העיוור ואף חייב אותו בתשלום הוצאות של 8,000 שקל.

בשולי הדברים ואולי במרכזם, אבקש להעיר כי השופט שח"ק נימק את תוצאת פסק דינו בכך שיש לדבוק בלשון הפוליסה, אך פסק בניגוד ללשון הפוליסה. הרי בפוליסה כתוב במפורש כי העיוורון ייקבע "על ידי רופא עיניים מומחה". כל רופאי העיניים, כולל מומחה חברת הביטוח, קבעו כי מדובר בעיוורון מוחלט. לכן דחיית התביעה אינה מתיישבת עם לשון הפוליסה ולכן סותרת את נימוקי פסק הדין עצמו.

יתרה מזו, השופט התעלם מטענת טל להחלת דוקטרינת הציפיות הסבירה של המבוטח. מדובר בעיקרון משפטי שמאפשר לבתי המשפט לפסוק בהתאם לציפייה הסבירה של המבוטח, גם אם לשון הפוליסה נוקשה. קשה להעלות על הדעת שמבוטח סביר, שלקה בעיוורון מוחלט מבחינה רפואית ומוכר כעיוור לצמיתות, לא יצפה לקבל את הפיצוי המובטח.