כלל למבוטחת: על עיוורון אין פיצוי, אלא אם כן את חיה בחושך מוחלט   

מאיה התעוורה. שדה הראייה שלה הצטמצם לכדי 5 מעלות בלבד בעין אחת ובעין השנייה אף פחות מכך. לשם השוואה, אדם בעל ראייה תקינה נהנה משדה ראייה של 180 מעלות.

מדינת ישראל העניקה למאיה תעודת עיוור. רופאי הביטוח הלאומי קבעו שעיוורונה מקנה לה נכות של 100 אחוזים. מומחה בעל שם וניסיון של עשרות שנים ברפואת עיניים, פרופ' יוסי פיקל, קבע כי בנוסף לנכות של 100 אחוזים בשל אובדן שדה ראייה, היא סובלת גם מנכות של 20 אחוזים בשל פגיעה בחדות הראייה. המומחה הדגיש כי מצבה בלתי הפיך, צפוי להחמיר וכי בשל הפגיעה המשמעותית בכושר הראייה היא זקוקה לעזרה צמודה בכל פעילויותיה.

למרבה מזלה, כך לפחות חשבה מאיה, היא הייתה מבוטחת בחברת כלל בארבע פוליסות ביטוח בריאות, שכללו פיצוי למחלות קשות, ביניהן גם "עיוורון".

מאיה הייתה משוכנעת, כי תעודת העיוור שהעניקה לה המדינה, 100 אחוזי הנכות שקבעו לה רופאי הביטוח הלאומי וחוות דעתו של פרופ' יוסי פיקל ישכנעו את כלל לשלם לה את תגמולי הביטוח כדי שתוכל להתמודד עם מר גורלה. לתדהמתה, נתקלה בסירוב מוחלט.

ליבנו אתך, הודיעו למאיה מסלקי התביעות בכלל. את אומנם עיוורת, אך לא לצורכי הפוליסה. מדוע? משום שאינך שרויה בחושך מוחלט. בשפה המקצועית: No Light Perception. כלומר, רק עיוור שאינו קולט אפילו אור קטנטן נחשב אצלנו כעיוור. איפה זה כתוב, הקשתה מאיה. מסלקי התביעות הפנו אותה לאותיות הקטנות של הפוליסה. שם כתוב כי עיוור הוא רק מי שסובל מ"איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראייה בשתי העיניים, כפי שנקבע על ידי רופא מומחה".

בלית ברירה, פנתה מאיה לבית משפט השלום ברמלה, מצוידת בתעודת העיוור, בקביעת רופאי הביטוח הלאומי ובחוות דעתו של פרופ' יוסי פיקל. כלל גייסה לטובתה את המומחה ד"ר יצחק ליפשיץ. לשיטתו, למרות הפגיעה הקשה שהביאה לעיוורונה על פי הגדרות הרפואה, מאיה אינה נחשבת עיוורת עלפי הגדרת הפוליסה.

השופט זיוון אלימי מינה את ד"ר הדס קליש, כמומחית מטעם בית המשפט. ד"ר קליש קבעה כי לפי התקנים בישראל ובעולם, עיוור הוא מי ששדה ראייתו אינו עולה על 20 מעלות בעין הטובה ביותר. אצל מאיה, כאמור, שדה הראייה הצטמצם לחמש מעלות בלבד ואף פחות מכך. לכן קבעה המומחית, טענת כלל, שלפיה מאיה לא איבדה את כושר הראייה בשתי עיניה, היא "תמוהה ואינה נכונה".

בעצם, קבע השופט אלימי, אין מחלוקת רפואית של ממש בין שלושת המומחים. גם הם, כמו המוסד לביטוח לאומי ומדינת ישראל, בדעה כי לפי הקריטריונים הרפואיים המקובלים, מאיה היא עיוורת בשיעור של 100 אחוזים.

אלא שכאן עשה השופט אלימי תפנית והלך שבי אחרי סרטונים שצילמו חוקרי כלל במרפאה שבה מטופלת מאיה. בעדשת המצלמה, נקלטה מאיה מתניידת במרפאה ללא מקל הליכה וללא כלב נחייה. השופט הדגיש כי אין בסרטונים כדי לפגוע באמינותה. הוא לא קבע שהיא מתחזה. הוא אף דחה את עמדתה הקיצונית של כלל, שלפיה רק חושך מוחלט הוא עיוורון. אולם, הם מלמדים שנותרה למבוטחת יכולת תפקודית של ממש. לכן אין לראות בה כמי שאיבדה לחלוטין את כושר הראייה. תביעתה של מאיה נדחתה. היא אף חויבה לשלם לכלל הוצאות ושכר טרחת עורך דין בסך 20,700 שקל.

וכאן, בכל הכבוד לשופט זיוון אלימי, מתעורר קושי משפטי ואנושי עמוק. בפוליסה לא כתוב שעיוורון ייקבע לפי התרשמות השופט מסרטוני חקירה אלא מקביעות "רופא עיניים מומחה". גם חוזר המפקח על הביטוח בנושא מחלות קשות מורה לחברות הביטוח כי הבסיס להחלטה אם אדם הוא עיוור לצורכי הפוליסה יהיו קריטריונים רפואיים: "כפי שנקבע על ידי רופא עיניים מומחה". מילים אלה אינן קישוט. הן לב ההגדרה. המפקח הפנה את חברות הביטוח לרפואה, לא לחוקר פרטי ולא לצילומי מסדרון.

מבחינה רפואית, תפקודו של אדם עיוור אינו אחיד בכל מצב. אדם בעל שדה ראייה של 5 מעלות עשוי להתמצא במקום מוכר, במסדרון פנוי ממכשולים ובתאורה נוחה. אותו אדם עלול להיות חסר אונים באור השמש המסנוורת, בלילה, במקום לא מוכר, מול מדרגה בלתי צפויה או בתוך קהל. אלה אינם שני מצבים סותרים. אלה החיים עצמם של אדם עם לקות ראייה קשה.

סרטון חקירה אינו בדיקת שדה ראייה. מסדרון מואר אינו תחליף למכשירי מרפאת עיניים. היכולת לנוע בזהירות בתנאים סטריליים אינה הופכת עיוור לרואה.

מתעוררת גם שאלה אקטוארית פשוטה: כיצד תומחר הכיסוי? האם חברת הביטוח גבתה פרמיה לפי כלל המבוטחים העלולים להיות מוכרים כעיוורים לפי הקריטריונים הרפואיים? או רק לפי הקבוצה הזעירה של מי שאינם קולטים אפילו קרן אור אחת? אם הכיסוי תומחר לפי עיוורון רפואי רחב, אין הצדקה לשלם רק לפי חושך מוחלט. ואם הוא תומחר רק לפי חושך מוחלט, היה צריך לכתוב זאת בפוליסה במפורש ובפשטות: "עיוורון של חושך מוחלט- No Light Perception".

אומרים שאלת הצדק עיוורת כדי שלא תושפע ממראה עיניים. כאן אירע ההפך הגמור. מראה העיניים של השופט, הצפייה בסרטוני החקירה, החשיכה את היות המבוטחת עיוורת. בית המשפט ראה את המבוטחת דרך עדשת המצלמה, חור המנעול, שחוקרי הביטוח מיקדו בפניו: דקות ספורות במסדרון מרפאה מוכרת למבוטחת ומוארת ללא מכשולים. דרך חור כזה אפשר לראות צעדים זהירים. אי אפשר לראות את הלילה, את אור היום המסנוור, את המכשולים בדרך, מדרגה, רצפה רטובה, את החיים של אדם עם שדה ראייה של 5 מעלות בלבד.

המבוטחת איבדה כמעט את כל שדה ראייתה. אבל משום שבסרטון אחד, בתנאים מוכרים וסטריליים ללא כל מכשול, היא נקלטה צועדת בהצלחה, נתן השופט אלימי הכשר לחברת הביטוח לא לפצות את המבוטח ולהותיר בקופתה את תגמולי הביטוח. כמה עצוב ומקומם.