חריג האשפוז השיקומי הושמט מהגילוי הנאות. מה קבע השופט?

בגיל 68 יצאה שרה לטיול בהונגריה. ערב חזרתה לישראל, בעודה שוהה בבודפשט, נפלה ונחבלה. במקום לסיים את החופשה ולחזור לארץ, מצאה שרה את עצמה מאושפזת בבית חולים בבודפשט.

לאחר מספר ימי אשפוז בחו"ל, שבה שרה לישראל. כאן אושפזה בבית החולים שערי צדק. משם הועברה לאשפוז משך 25 ימים בבית החולים הרצוג.

שנים קודם לכן, רכשה שרה שתי פוליסות תאונות אישיות בחברת ביטוח ישיר. הפוליסות הבטיחו תגמולי ביטוח עבור אשפוז בבית חולים עקב תאונה. כאשר ביקשה שרה לקבל את הפיצוי, הפנתה אותה ביטוח ישיר למפלטן של חברות הביטוח: האותיות הקטנות של הפוליסה. שם בפרק ההגדרות, רשמה ביטוח ישיר כי אשפוז בבית חולים אינו כולל אשפוז במוסד שיקומי או במחלקת שיקום בבית חולים כללי. מאחר ואושפזת לשם שיקום, לא מגיע לך דבר, הודיעו מסלקי התביעות לשרה.

שרה לא ויתרה, היא תבעה את ביטוח ישיר בבית משפט השלום ברמלה. תביעתה הונחה על שולחנו של השופט זיוון אלימי.

השופט אלימי עיין בפוליסות ומצא כי לפי הרשום בהן, ביטוח ישיר צודקת. גם אם הרצוג הוא בית חולים כללי, אין בכך כדי לסייע למבוטחת. הפוליסה החריגה גם אשפוז במחלקת שיקום בתוך בית חולים כללי.

השופט אלימי יכול היה לעצור בנקודה זו ולדחות את תביעתה של שרה. כך לצערי, נוהגים שופטים רבים המתייחסים לפוליסת הביטוח כאל טקסט תיאולוגי נשגב שניתן במעמד הר סיני. לא כך נהג השופט זיוון אלימי. לגישתו, בדיני ביטוח, השאלה אינה רק מה כתוב בפוליסה. השאלה היא גם כיצד הובא הכתוב לידיעת המבוטחת בעת שהביטוח נמכר לה.

סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, הזכיר השופט אלימי לביטוח ישיר, מחייב לרשום כל חריג בסמוך לכיסוי שאותו הוא מסייג, או להבליט אותו במיוחד. ההיגיון העומד מאחורי החוק פשוט. חברת ביטוח אינה רשאית להבטיח כיסוי בעמוד אחד של הפוליסה, ובמקום אחר, מרוחק ומוצנע, לרוקן את ההבטחה מתוכן באמצעות חריג. המבוטח צריך להיות מסוגל להבין, ללא מאמץ מיוחד וללא חיפוש בין עמודי הפוליסה, מה הפוליסה מכסה ומה מחריגה.

במקרה זה, קבע השופט, ביטוח ישיר לא עמדה באף אחת מדרישות אלה בכל הנוגע לפוליסה הראשונה. החריג הוטמע בפרק ההגדרות, במרחק מהנספח שהבטיח פיצוי על אשפוז בבית חולים, בלי הדגשה ואפילו בלי הפניה לסעיף שבו נרשם החריג.

בפוליסה השנייה החריג הודגש, הודה השופט. לכאורה, עמדה ביטוח ישיר בדרישת ההבלטה. אולם כאן כשלה ביטוח ישיר בקיום הוראות חוזר המפקח על הביטוח 2001/9 בדבר גילוי נאות. חוזר זה בא לעולם כדי להפוך את תהליך מכירת ביטוחי הבריאות לשקוף ומובן יותר. החוזר מטיל על חברת הביטוח חובה נוספת לחובת ההבלטה. עליה להוסיף לכל פוליסה שהיא מוסרת למבוטח, גם סקירה של תכנית הביטוח אותה רכש עם הפניה לסעיפי הסייגים וההחרגות בפוליסה. במקרה זה, קבע השופט אלימי, בטופס הגילוי הנאות שנמסר לשרה בעת רכישת הפוליסה, לא הופיעה כל התייחסות לכך שאשפוז שיקומי אינו מכוסה. לכן, קבע השופט, גם בכל הנוגע לפוליסה השנייה, שבה החריג הודגש היטב, החברה אינה רשאית להסתמך עליו.

השופט זיוון אלימי חייב אם כן את ביטוח ישיר לשלם לשרה את תגמולי הביטוח עבור 25 ימי האשפוז וכן 10,000 שקל שכר טרחת עורך דין. עם זאת, דחה השופט את בקשתה לריבית מיוחדת, משום שלשון הפוליסה תמכה בעמדת החברה והצביעה, לשיטתו, על מחלוקת כנה.

כאן לעניות דעתי, החמיץ פסק דינו המדויק של השופט אלימי את מטרת חוק חוזה הביטוח וחוזר המפקח על הביטוח. חברת הביטוח, על יכולותיה האדירות, מכירה היטב את מה שעליה לעשות כדי לקיים אחר חובת השקיפות. אם בעת שהמבוטח פונה אליה, לאחר שנופל עליו אסון, מגלה חברת הביטוח כי חובת השקיפות לא קוימה כנדרש, עליה לקחת מיד אחריות על מחדליה ולשלם למבוטח את תגמולי הביטוח. אם במקום לנהוג בהגינות בראשית הדרך, רק בסוף הליך משפטי מייגע משלמת חברת הביטוח את מה שהיתה חייבת לשלם מלכתחילה, היא יוצרת מחלוקת שלא בתום לב ועליה לשלם למבוטח ריבית מיוחדת כפי שקובע החוק.