חריג המרוקן את הפוליסה מתוכן

שני בני זוג ישראליים סעדו את ליבם במסעדה בעיר דטרויט. לפתע הבעל התמוטט ואיבד את הכרתו.

האישה המבוהלת הזמינה אמבולנס. זה פינה את הבעל לבית החולים. שם אובחנה מפרצת מסכנת חיים באבי העורקים.

הבעל עבר שני ניתוחים ואושפז למשך כשלושה שבועות.

הוצאות הפינוי באמבולנס והוצאות הניתוחים והאשפוז בבית החולים בחו"ל הסתכמו ב- 102,417 דולר.

טרם צאתם, רכשו בני הזוג את הפוליסה כללית חו"ל של חברת הביטוח כלל.

ואולם כאשר פנו אל כלל לכיסוי ההוצאות, התאכזבו בני הזוג לשמוע כי כלל מתנערת מהם.

כלל טענה כי אירוע המפרצת הינו החמרה של מחלה קיימת שאיננו מכוסה בפוליסה.

הלוא רכשנו את הפוליסה הכי משופרת שיש לכם הכוללת כיסוי של החמרת מחלה קיימת, השתוממו בני הזוג.

נכון, הסכימה כלל, הפוליסה שלנו מכסה החמרה של מחלה קיימת אולם בתנאי שההחמרה הייתה "פתאומית ובלתי צפויה". אירוע המפרצת של הבעל, טענה כלל, היה צפוי.

בנוסף, הפנתה כלל את בני הזוג לחריג בפוליסה המשופרת. חריג זה קבע כי הפוליסה אינה מכסה "מחלה שחלה בה החמרה בשנה שקדמה ליום תחילת הביטוח".

המחלוקת הונחה על שולחנו של השופט אליהו קידר, מבית משפט השלום בתל אביב.

השופט שמע את המומחים הרפואיים ומצא כי המפרצת בגינה נותח ואושפז הבעל הייתה החמרה פתאומית ובלתי צפויה של מחלתו.

גם לפי המומחה מטעם כלל, מסביר השופט, התרחבות המפרצת היתה בקצב של פי 36 מהצפוי. המומחה מטעם כלל גם אישר שרופאיו של הבעל בארץ לא חששו להתרחבות כה מהירה של המפרצת.

לסיכום, קובע השופט קידר, אירוע המפרצת אכן היה "שינוי פתאומי ובלתי צפוי".

השופט מתייחס גם לטענת כלל כי בכל מקרה תביעתו של הבעל אינה מכוסה כי היא נופלת בתוך החריג לפיו אין כיסוי ל"מחלה שחלה בה החמרה בשנה הקודמת לתחילת הביטוח". לפי פרשנות כלל, קובע השופט, החריג מרוקן מתוכן את הפוליסה המשופרת. אין לקבל פרשנות כזו.

לפיכך קובע השופט בני הזוג זכאים לכיסוי ההוצאות הרפואיות בחו"ל על סך 102,417 דולר בצרוף הפרשי הצמדה וריבית ובתוספת הוצאות המשפט ושכ"ט עו"ד בסך 70,000 ש"ח ומע"מ.