מחלה שקיננה במבוטח טרם ההצטרפות

בשעתו התקיימו, זה לצד זה, הביטוחים שמכרו קרנות הפנסיה והביטוחים שמכרו חברות הביטוח.

הקרנות התייחסו למבוטחים שלהם כ"עמיתים" אמיתיים. מדיניות סילוק התביעות שלהן הייתה אוהדת, עניינית. ניתן היה לספור על אצבעות כף יד אחת את מספר התביעות שניהלה מידי שנה כל קרן בבית המשפט. גם התביעות שנוהלו, נסבו בדרך כלל סביב סכסוכים שהתגלעו בין הזכאים לקבל את תגמולי הביטוח. למשל, האם האלמנה זכאית או שמא הידועה בציבור.

חברות הביטוח, לעומת זאת, ניהלו מדיניות תביעות עוינת, בשיטת "מצליח". בוא נראה על איזה שופט ניפול בבית המשפט.

לימים, המדינה "הפריטה" את קרנות הפנסיה והעבירה אותן לידיים פרטיות, ידיהן של חברות הביטוח.

והנה, כמה צפוי, בבתי המשפט נערמים ומתרבים התיקים המתנהלים בין קרנות הפנסיה לבין ה"עמיתים".

הנה לדוגמא קרן הפנסיה מנורה מבטחים, בבעלות חברת הביטוח מנורה.

בתקנון הקרן קיים סעיף לפיו מנורה מבטחים לא תשלם לעמיתיה פנסיית נכות אם הנכות היא "כתוצאה ממום או מחלה שנקבעו" לפני ההצטרפות לקרן, אלא אם כן חלפו חמש שנים ממועד ההצטרפות ועד לנכות.

מה פרוש המלה "נקבעו", האם רק מחלה שאובחנה על ידי הרופא, או גם מחלה שלא אובחנה, אך חלק מתסמיניה קיננו בתוך העמית שנים לפני ההצטרפות?

שאלה זו עלתה במלוא חריפותה, לראשונה, שכן בעבר קרנות הפנסיה לא ההינו להעלות אותה, במשפט שהתקיים בין חולה טרשת נפוצה למנורה מבטחים.

המבוטח, בהיותו כבן 27, התחיל לעבוד בחברת תדיראן וצורף על ידה לקרן הפנסיה מנורה מבטחים.

כחודש לאחר הצטרפותו, אושפז בבית חולים לאחר שחש אי יציבות בהליכה. במהלך האשפוז אובחן כחולה בטרשת נפוצה. הוא המשיך לעבוד שלוש שנים נוספות, עד אשר המחלה לא איפשרה לו להמשיך לעבוד.

פנייתו לתשלום פנסיית נכות נדחתה על ידי מנורה מבטחים. את סירובה נימקה מנורה מבטחים בטענה כי אי הכושר לעבודה נובע ממחלה קודמת להצטרפות וטרם חלפו חמש שנים כנדרש בתקנון.

הכיצד, תמה המבוטח. אני לא ידעתי שאני חולה בטרשת נפוצה, אף רופא לא אמר לי זאת, לא קיבלתי שום טיפול או תרופה וגם אין כל מסמך רפואי הקובע שחליתי בטרשת נפוצה טרם הצטרפותי לקרן.

הכל נכון, השיבו נציגי מנורה מבטחים. אבל בבדיקה שנערכה לך כשלוש שנים לפני הצטרפותך לקרן נמצאו במוח שלך תסמינים, שהיום בדיעבד, אמנם שש שנים לאחר הבדיקה, אנו יודעים שהם ביטוי למחלת הטרשת הנפוצה.

תשובת מנורה מבטחים לא הניחה את דעתו של המבוטח והוא פנה לבית בבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב.

בפני השופטת סיגל דוידוב מוטולה הביאה מנורה מבטחים את החלטת הועדה הרפואית העליונה של הקרן אשר קבעה, לאור הממצא במח שנתגלה בבדיקה שנערכה כשלוש שנים לפני ההצטרפות לקרן, כי אי כושרו לעבודה הינו "כתוצאה ממום או מחלה שנקבעו" לפני ההצטרפות לקרן. בהתאם לתקנון, הוסיפה מנורה מבטחים וטענה, החלטת הועדה הרפואית העליונה הינה סופית ואינה ניתנת לערעור.

אמנם נכון, קיבלה השופטת את טענת מנורה מבטחים, בהתאם לתקנון החלטת הועדה הרפואית העליונה של הקרן הינה סופית ואינה ניתנת לערעור. אך זאת אך ורק ביחס לנושאים הרפואיים. השאלות המשפטיות הנובעות מהמסקנות הרפואיות, עדיין מסורות לבית המשפט.

בשאלה המשפטית, מהי הפרשנות הנכונה של המונח "מחלה שנקבעה" לא מקבלת השופטת דוידוב מוטולה את עמדת הועדה הרפואית העליונה של הקרן. הפרשנות הנכונה למונח "מחלה שנקבעה" צריכה להיות מחלה שאובחנה אצל המבוטח לפני הצטרפותו לקרן. להבדיל ממחלה שקיננה בו או שהוא סבל מסימפטומים שונים שלה.

לכן, קבעה השופטת סיגל דוידוב מוטולה והצטרפו אליה נציגי הציבור נחום עמישדי ויוסי פרלמן, כי משלא אובחנה אצל המבוטח מחלת טרשת נפוצה לפני הצטרפותו לקרן, אין לראות בה מחלה שנקבעה כאמור בתקנון, הגם שמבחינה רפואית ניתן לקבוע כי המחלה קיננה במבוטח קודם להצטרפותו לקרן.

סירובה של מנורה מבטחים להכיר במחלת הטרשת הנפוצה בוטל אפוא תוך חיובה בהוצאות משפט ובשכ"ט עו"ד.