הבטיחו "הכל בתחום הלב מכוסה". אז הבטיחו

באחד הימים, החל מ' לסבול מלחצים בחזה, סחרחורות והתעלפויות.

לקרדיולוגים לא היה ספק כי מדובר בהיצרות של מסתם אבי העורקים. מ' החל לקבל טיפול תרופתי. מידי פעם חלה הרעה במצבו והוא אושפז. הרופאים עשו כל שביכולתם כדי להימנע מניתוח. אולם בחלוף עשר שנים, המצב החמיר. הרופאים ניתחו. המסתם הפגום הוחלף במכני. לאחר הניתוח, עבר מ' תהליך ארוך של שיקום והשגחה. בסופו נותר עם מגבלות גופניות קשות, כאבי חזה תכופים ותחושות חנק.

הפורענויות שניחתו על מ' רוששו אותו כלכלית. לפני מחלתו עבד מ' כרתך צינורות. הרופאים אסרו עליו לחזור לעבודתו הפיזית הקשה, בין השאר מחשש שפציעות בעבודה יביאו לדימומים קטלניים.

שנים רבות לפני האסון, רכש מ' ביטוח רפואי משלים "מרפא" בחברת הפניקס. לאחר הניתוח, פנה לסוכן הביטוח.

בדיוק לצרה שכזו, דוגמת ניתוח לב, אנו אנשי הביטוח קיימים, הכריז הסוכן בגאווה. הוא העביר את האישורים הרפואיים להפניקס. אולם כאן ציפתה למ' וגם לסוכן הפתעה.

אתה בכלל לא עברת ניתוח לב, הודיעו למ' אנשי הביטוח בהפניקס.

לרגע התעוררה תקווה בלבו הדואב של מ'. מאז ומתמיד העריך את אנשי הביטוח כאנשים רציניים. תצבטו אותי, התחנן בפניהם, כדי שאתעורר מהסיוט ואגלה שאתם צודקים, שאני בכלל לא חולה לב, שהאשפוזים, הסבל והניתוח לא היו מעולם.

אתה לא חולם, מיהרו אנשי הביטוח לצנן את תקוותו. אתה חולה לב ועברת ניתוח לב. התכוונו לכך שהביטוח שלנו מגדיר ניתוח לב, לא כמו שהרפואה מגדירה אותו. אצלנו ניתוח לב הוא רק "מעקף של חסימה בעורק כלילי". בניתוח שאתה עברת לא עקפו אלא החליפו. מבחינת הרפואה עברת ניתוח לב. מבחינתנו לא עברת דבר, הבנת?

מ' לא הבין. לא נותרה לו ברירה אלא לפנות לעזרת מערכת הצדק.

למשפט שנערך בפני השופטת אילת דגן, מבית משפט השלום בחיפה, הביאה הפניקס מומחה בתחום הקרדיולוגיה, בדמותו של ד"ר רסין טובי. זה האחרון ניסה להסביר לשופטת את עמדת הפניקס: "בניתוח מעקפים, שרק הוא נחשב לניתוח לב בפוליסה", תרץ המומחה, "עוקפים את החסימה... ואילו כאן הוציאו אבר חולה והחליפו אותו בתותב מכני".

ההתפלפלויות האלה קוממו את השופטת. "האבחנות הדקות של איזה ניתוח כן מכוסה ואיזה לא, הן בבחינת סוד השמור לקרדיולוגים, יודעי חוכמת הנסתר", קבעה השופטת דגן.

השופטת נחשפה לשימוש הציני שעושה הפניקס בחוסר הידע של המבוטח כאשר היא מוכרת לו ביטוח בריאות: "חברת הביטוח עושה במומחיות הרפואית שימוש בדיעבד. בזמן אמת, בעת החתימה על הצעת הביטוח, המבוטחים לא מחזיקים יעוץ קרדיולוגי צמוד ולא מקבלים הסבר רפואי מלומד אודות סוגי מחלות הלב והניתוחים הצפויים בעתיד בכל סוג מחלת לב".

השופטת גילתה אמפתיה לתסכול העמוק של המבוטח, אשר שילם ממיטב כספו פרמיות וציפה שניתוח לב יזכה אותו בפיצוי "והנה ביומו הקשה, הוא מוצא עצמו בודד במערכה".

השופטת גילתה כי לא רק המבוטח ההדיוט אלא אפילו סוכן הביטוח, המועסק במכירות על ידי חברת הביטוח, אינו מבין עד כמה דק ומצומצם הכיסוי שהוא מוכר. הסוכן המומחה בביטוח, כלשונה "לא ידע להסביר מה כן מכוסה ומה לא בתחום ניתוחי הלב, ומדוע אין כיסוי לניתוח החלפת המסתם שעבר המבוטח".

לא זו אף זו: סוכן הביטוח העיד בפני השופטת והודה ביושר כי כאשר מכר למבוטח את הביטוח הבטיח לו ש"הכל בתחום הלב מכוסה".

בעקבות דברים אלה, ניתן היה לצפות כי הפניקס תחויב במלוא תשלום תגמולי הביטוח ואפילו בהוצאות עונשיות. מבחינה משפטית, אם הסוכן הבטיח למבוטח כי הכל בתחום הלב מכוסה, אין ערך לעובדה שבפוליסה לא כל ניתוחי הלב מכוסים.

אלא שדבר הפוך קרה. רגע לפני חתימת פסק דינה, השופטת קיבלה משום מה רגלים קרות, עשתה תפנית והודיעה למ' כי הפסיד את הפוליסה.

ואיך מתרצים פניית פרסה שכזו? כמה קל: מאשימים את המבוטח. איך לא בדקת את הפוליסה במהלך השנים? איך לא עלית על זה שמכרו לך לוקשים ולא מה שחפצת לבטח? כך ממש נזפה השופטת במבוטח ודחתה את תביעתו.

התוצאה כמובן מקוממת, הן משפטית והן ציבורית. חברות הביטוח נהנות מהעובדה שמדינת ישראל צמצמה את סל הבריאות, לא אפשרה לקופות החולים לפתח שירותי בריאות נוספים (שב"ן) רחבים ובכך דחפה אותנו לזרועותיהם של טייקוני הביטוח. אלה קיבלו רישיון לדאוג לבריאותנו אולם כל מעיינם הוא להרוויח מהדאגה לבריאותנו.

התוצאה הסופית היא שההוצאה הכספית שלנו על ביטוחי בריאות עלתה בעשר השנים האחרונות ב90%. חברות הביטוח משלשלות לכיסן למעלה מששה מיליארד שקל פרמיות בשנה בביטוחי בריאות וארבעים מיליארד במכלול הביטוחים. הן משקיעות בזכויות מבוטחים חלק מזערי מסכום זה.

ומי זוכה בסכום הגדול? אדם כמו אייל לפידות, מנכ"ל הפניקס, אשר קיבל משך 5 שנות כהונתו האחרונות משכורות בשווי 84 מיליון שקל. לא בזכות כישורים יוצאי דופן שהועילו לציבור המבוטחים, אלא בזכות ביטוחים מלאי חורים ככברה שהוא מוכר למבוטחים. חבל רק שהשופטים לא קולטים לאיזו "בּוּקָה וּמְבוּקָה וּמְבֻלָּקָה", כלשון הנביא נחום, הם גורמים בתחום ביטוחי הבריאות בנותנם חסות להתנהגות חסרת ההגינות של תאגידי הביטוח כלפינו.