בביטוח אין ידיעה קונסטרוקטיבית

יצחק ידיד נפגע בתאונת דרכים עת רכב על אופנועו.

ידיד היה מבוטח בחברת הביטוח סהר, במסגרת ביטוח קבוצתי לעובדי מס הכנסה ובני זוגם.

ידיד פנה אל סהר לקבלת תגמולי הביטוח המגיעים לו.

סהר לא הבינה מה רוצים ממנה. הרי בפוליסה הקבוצתית שלה רשום במפורש כי היא אינה מכסה "תאונה המתרחשת בשעת רכיבה על אופנוע".

גם ידיד מצדו השתומם. במסמך היחיד שקיבל מסהר ביחס לביטוח, מסמך שסהר כינתה אותו בשם "אישור ביטוח" אין דבר וחצי דבר על הגבלת הכיסוי הביטוחי לתאונות המתרחשות בעת רכיבה על אופנוע.

תביעתו של ידיד הובאה בפני השופטת אילתה זיסקינד מבית משפט השלום בירושלים.

בביטוח קבוצתי, מזכירה השופטת את תקנות הפיקוח על הביטוח הדנות בביטוח קבוצתי, מוטלת על חברת הביטוח חובה להמציא לכל מבוטח תעודה המפרטת את הזכויות המוקנות לו בפוליסה, לרבות הגבלות על היקף הכיסוי והנסיבות בהן יפקעו זכויותיו על פי הפוליסה. תקנות ביטוח החיים הקבוצתי פורסמו באתר משרדנו במדור חיקוקים בביטוח ונזיקין. לקבלתן לחץ כאן.

בנוסף, חוק חוזה הביטוח, הטיל על חברות הביטוח חובה להבליט הגבלות על הכיסוי הביטוחי.

השופטת עיינה באישור הביטוח ששלחה סהר למבוטחיה, ולא מצאה שם פירוט של ההגבלות על הכיסוי וגם לא את המגבלה על רכיבה באופנוע. ממילא הגבלות אלה לא הובלטו כנדרש בחוק.

השופטת מזכירה גם את חובת הגילוי והווידוא המוטלת על חברות הביטוח. חובה זו נועדה למנוע מצב כמו זה, בו הסייג לכיסוי הביטוחי נודע למבוטח רק בדיעבד לאחר קרות מקרה הביטוח.

סהר ביקשה להיאחז בפסקה האחרונה שבאישור הביטוח ולפיה כל שנאמר באישור הינו בגדר תמצית הפוליסות וכי התנאים המלאים המחייבים מצויים בפוליסות המצויות במשרד החשב הכללי של משרד האוצר ובמשרדי חברת הביטוח.

היה על ידיד, כך טענה סהר, לפנות למשרד החשב הכללי או למשרדיה ולעיין בפוליסה. משלא עשה כן יש לייחס לו ידיעה קונסטרוקטיבית ולראותו כמי שידע על המגבלה.

טענתה של סהר, מבהירה השופטת זיסקינד, מרוקנת מכל תוכן את החובה המוטלת על המבטחים בביטוח קבוצתי למסור למבוטח תעודה המפרטת את זכויותיו לפי הפוליסה ואת ההגבלות על הכיסוי הביטוחי. מבטח אינו רשאי לפטור עצמו מחובתו זו ולהסתפק בהפניית המבוטח לפוליסה המצויה במשרדיו או במקום אחר.

בשלב זה ביקשה סהר להסתמך על סעיף 2 (ב) לחוק חוזה הביטוח לפיו "כל עוד לא נמסרה הפוליסה לידי המבוטח יראו כמוסכמים בין הצדדים את התנאים הנהוגים באותו סוג ביטוח אצל אותו מבטח, כפי שהוגשו למפקח על הביטוח".

סעיף 2 (ב), מסבירה השופטת, לא נועד לשם מתן פטור גורף לחברת הביטוח מחובתה להמציא את הפוליסה למבוטח. הוראת הסעיף נועדה לתקופת ביניים זמנית בלבד וקצרה יחסית הנדרשת להתארגנות פנימית של המבטח לצורך המצאת הפוליסה. מבטח המשתהה או מתמהה במשלוח הפוליסה מעבר לזמן הסביר, לא יוכל להסתמך על חריגי הפוליסה.

בהנחיית המפקחת על הביטוח "גילוי נאות בביטוח בריאות קבוצתי" קבועה חובת המבטחים להמציא פוליסה בתוך 30 יום. אינני סבורה, כותבת השופטת, כי תקופת הביניים הקצרה לשמה נועדה הוראת סעיף 2 (ב) עולה על 30 יום. בפרק זמן זה ניתן היה בהחלט לשלוח לכל המבוטחים פוליסה.

ואילו כאן חלפו כשנתיים ואין כל הצדקה למחדלה של סהר. לפיכך, קובעת השופטת, מנועה סהר מהסתמך על סייגי הפוליסה שלא הובאו לידיעת המבוטח.

בהקשר זה מפנה השופטת לפסק דינו של בית המשפט המחוזי בתל אביב שסקירתו הובאה באתר משרדנו תחת הכותרת "שעת דמדומים". בפסק דין זה נקבע כי סעיף 2 (ב) אינו מייתר את סעיף 2(א) המחייב את המבטח למסור פוליסה. מבטח שלא המציא פוליסה עליו הנטל להוכיח כי המבוטח היה מודע לתנאי הפוליסה ואם לא יעמוד בנטל לא יוכל להסתמך על סייגי הפוליסה.

סוף דבר, קובעת השופטת זיסקינד, במסמך אישור הביטוח שהנפיקה סהר לא פורטו סייגי הפוליסה ובכך הפרה סהר את חובותיה שבדין ועל כן אין היא יכולה להסתמך על סייגי הפוליסה ובכללם הסייג הנוגע לרכיבה על אופנוע.

סהר חוייבה איפוא לשלם לידיד את מלוא תגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה ונכות מתאונה בצירוף הפרשי הצמדה וריבית, הוצאות המשפט ושכר טרחת עורך דין.