Change text to large sizeChange text to medium sizeChange text to small size

תקנה 15

אדם נפגע בתאונת עבודה. יש לו תביעה כלפי המוסד לביטוח לאומי.

לעיתים איתרע מזלה של חברת ביטוח ואותו נפגע מבוטח אצלה, עם כיסוי לנכות מתאונה.

ברבות מהפוליסות, הכניסו חברות הביטוח סעיף, לפיו שיעור הנכות אותו קובע המוסד, יחייב גם לצורך הפוליסות שלהן.

שיעור הנכות במוסד נקבע באמצעות וועדות רפואיות.

הוועדות הרפואיות קובעות את הנכות לפי תקנות בשם תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה).

בתקנות מצויה טבלת ליקויים רפואיים שונים. לצד כל ליקוי אחוזי הנכות שהוא מעניק.

בטבלה זו אין התחשבות בהשלכות של הליקוי הרפואי על תפקודו של הנפגע.

לכן קיבלו הוועדות הרפואיות סמכות, בתקנה 15 של אותן תקנות, להגדיל את אחוזי הנכות של הנפגע, בהתחשב במקצועו ובגילו של הנפגע. סמכותה של הוועדה מוגבלת בתוספת של מחצית משיעור הנכות המקורי. כך לדוגמא, אם הוועדה מגיעה למסקנה כי שיעור נכותו של הנפגע היא שלושים אחוז, יש לה סמכות להגדיל את שיעור הנכות ולהעמידו עד לארבעים וחמישה אחוז.

בפסק דין שהובא באתר משרדנו תחת הכותרת חתירה תחת תכלית הפוליסה, הסביר בית המשפט, כי הסעיף הקושר בין אחוזי הנכות של המוסד, לבין הנכות על פי הפוליסה, לא הוכנס לפוליסה מנדיבות ליבן של חברות הביטוח.

נהפוך הוא, חברות הביטוח נבנות מסעיף זה. הוא מעניק להן יתרון. סוד גלוי הוא, שלרופאי המוסד נטייה לקפוץ את ידם בבואם לקבוע אחוזי נכות לנפגע עבודה. ואנו נוסיף כי הסעיף הנדון גם מאפשר לחברות הביטוח לחסוך את העלויות הכרוכות במינוי מומחים רפואיים שיקבעו את שיעור הנכות שנגרמה למבוטח בתאונה.

בהקשר זה ביקשו חברות הביטוח ליהנות עוד יותר מחסכנותם של רופאי המוסד.

אם לאחר הוצאת נשמה לא קטנה, המוסד כבר מפעיל את תקנה 15, הדבר טוב ויפה, ניסו חברות הביטוח לטעון, אך לא בבית ספרנו. נדיבות זו מחייבת את המוסד אך לא אותנו.

כך עלתה בבתי המשפט השאלה אם הנכות המחייבת את חברות הביטוח כוללת גם את הגדלת הנכות בהתאם לתקנה 15.

בשני מקרים שיובאו להלן דחו בתי המשפט את עמדת חברות הביטוח וקבעו כי הסעיף לפיו הנכות שנקבעה בביטוח הלאומי מחייבת לצורך הפוליסה, מחייב אותן לפצות את המבוטח בהתאם לשיעור הנכות המלא שקבעה הוועדה הרפואית הכולל את ההגדלה לפי תקנה 15.

מקרה אחד הוא המקרה של יצחק לויתן שנפגע בתאונת עבודה.

הוועדה הרפואית קבעה את נכותו בהתאם למבחנים הרפואיים שבתקנות בשיעור של 10 אחוזים. הועדה הרפואית עשתה שימוש בסמכותה לפי תקנה 15 והגדילה את הנכות במחצית. נכותו של לויתן הועמדה אם כן על ידי הוועדה על 15 אחוז. חברת הביטוח אליהו סירבה להכיר בתוספת הנכות של 5 אחוזים הנובעת מהפעלת תקנה 15.

השופטת אסתר דודקביץ מבית משפט השלום בתל אביב, הפעילה את כללי הפרשנות החלים על פוליסת ביטוח וקבעה שיש להעדיף את הפירוש המיטיב עם המבוטח ולפיו גם תוספת הנכות הנובעת מהפעלת תקנה 15 מזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח.

השופטת הדגישה כי בניגוד לפוליסות אחרות, השוללות במפורש את תחולתה של הנכות הנובעת מהפעלת תקנה 15, בפוליסה של אליהו לא נעשה כן.

השופטת דודקביץ פסקה איפוא ללויתן תגמולי ביטוח לפי 15 אחוז נכות.

מקרה שני הוא המקרה של אהרון פרץ וחברת הביטוח הדר.

לפרץ שנפגע בתאונת עבודה קבעה הוועדה הרפואית 25 אחוז נכות ולאחר הפעלת תקנה 15 והגדלת הנכות במחצית, נקבעו לו 38 אחוזי נכות. חברת הדר סרבה לשלם לפרץ תגמולי ביטוח בגין התוספת של 13 אחוז.

השופט דוד מינץ מבית משפט השלום בירושלים, בדומה לשופטת דודקביץ, מוצא כי הפרשנות הנכונה מזכה את פרץ בתגמולי ביטוח בגין מלוא אחוזי הנכות שקבעה הוועדה הרפואית לרבות אלה הנובעים מהפעלת תקנה 15. חברת הדר חוייבה איפוא לשלם לפרץ את תגמולי הביטוח על בסיס כל הנכות שנקבעה על ידי המוסד.