מועד גיבוש הנכות הצמיתה

תקופת ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח היא מקוצרת. לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת תוך שלוש שנים מקרות מקרה הביטוח.

משך שנים רבות, התגלעה מחלוקת חריפה בין השופטים בבתי המשפט ברחבי הארץ, בשאלה מתי נפסק מרוץ ההתיישנות. עד שבא בית המשפט העליון (בע"א 3812/91 ג'רייס נגד אריה, פד"י מח'(3) 441) וקיבל את עמדת חברות הביטוח, בקבעו שמרוץ ההתיישנות אינו פוסק כאשר התביעה מוגשת לחברת הביטוח.

כדי שתביעתו לא תתיישן על המבוטח להקפיד ולהגישה לבית המשפט תוך שלוש שנים.

כעת מתעוררת בבתי המשפט, חדשות לבקרים, השאלה מתי מתחיל מרוץ ההתיישנות.

כך בתביעות ביטוח על נכות מתאונה.

קיימים שלושה מועדים אפשריים לתחילת מרוץ ההתיישנות: מועד אירוע התאונה, מועד התגבשות הנכות, או מועד קביעת הנכות על ידי מומחה רפואי.

המועד האחרון, של יום קביעת גובה הנכות הרפואית בידי המומחה, כמועד שרק ממנו מתחילים למנות את תקופת ההתיישנות, נפסל כבר על ידי בית המשפט העליון ברע"א 1395/00 אהוד צפריר נ' אררט חברה לביטוח בע"מ.

השופט שלמה לוין קבע שם: "מועד קביעת הנכות הצמיתה, שיכול להיות מקרי, אינו אלא בעל משמעותו פרובטיבית ואין הוא יכול לשמש כגורם רלבנטי לצורך חישוב תקופת ההתיישנות לפי החוק או לפי הפוליסה".

אולם, בפסק דינו של השופט לוין, אין התייחסות חד משמעית למועד בו התגבשה הנכות לצמיתה.

שאלה זו התעוררה במלוא חריפותה שוב, בימים אלה, במקרה של דוד אמיתי.

אמיתי לקה באוטם שריר הלב.

אמיתי פנה לחברת הביטוח סהר, בה היה מבוטח בפוליסה לביטוח תאונות אישיות.

אמיתי סבר כי האוטם נבע מארוע שנחשב כתאונה לפי הגדרת הפוליסה.

סהר סברה אחרת ודחתה את דרישתו לתגמולי ביטוח.

למעלה מחמש שנים לאחר ארוע התאונה, אולם פחות משלוש שנים מהמועד בו התייצב מצבו הרפואי (לפי חוות הדעת מטעמו), הגיש אמיתי את תביעתו לבית משפט השלום בתל אביב.

השופטת זהבה אגי דחתה את תביעתו לתגמולים עבור נכות מתאונה. להשקפתה מרוץ ההתיישנות מתחיל כבר במועד ארוע התאונה.

המחלוקת בין הצדדים הגיעה בערעור לבית המשפט המחוזי בתל אביב, בפני הרכב השופטים יהושע גרוס, אסתר קובו ומיכל רובינשטיין.

לדעתו של השופט יהושע גרוס, מירוץ ההתיישנות מתחיל עם גילויו של הנזק ולא עם הגיבוש המלא של הנכות. לכן להשקפתו תביעתו של אמיתי התיישנה.

השופטת אסתר קובו, סבורה לעומתו, כי מירוץ ההתיישנות מתחיל במועד התגבשות הנכות הקבועה.

יש שהנכות הצמיתה מתגלה ומתגבשת כבר במועד התאונה. כאן לא מתעוררת בעיה מיוחדת. התאונה והנכות מתלכדות למועד אחד.

אולם לרוב, הנכות הצמיתה מתגבשת, רק לאחר מועד התאונה, עם השלמת הטיפול הרפואי והתייצבות מצבו הבריאותי של המבוטח.

כל עוד לא התייצבה הנכות, כל רופא שאליו יפנה המבוטח, כדי לקבל חוות דעת לשם הוכחת טענתו כי נכותו תהיה צמיתה, לא יוכל לתת אלא חוות דעת ספקולטיבית.

לכן המצב בתחום ביטוח נכות מתאונה, שונה לדעת השופטת, מהמצב בתחום דיני הנזיקין, או דיני הביטוח האחרים. שם די בנזק כלשהו כדי שייווצר מקרה ביטוח.

הכיסוי לנכות מתאונה, לעומת זאת, דורש קיומה של נכות צמיתה.

המושג "נכות צמיתה" אינו מושג ליניארי, אלא מושג בינארי, מסבירה השופטת. בביטוח נכות צמיתה קיימים שני מצבים אפשריים בלבד - קיומה או היעדרה של נכות צמיתה.

נכות צמיתה, להבדיל מ"נזק", היא מצב סופי ולא מצב מתפתח. על כן, כל עוד לא נתגבשה הנכות הצמיתה, אין לדבר על "מקרה ביטוח".

זאת בניגוד לביטוח נזקים רגיל שבו "חלקי הנזק" הם רציפים ופרוגרסיביים. שם משנתגלה נזק כלשהו, מתגבש מקרה הביטוח, ושוב אין להמתין לגיבוש מלוא הנזק.

על כן, לדעת השופטת, עדיפה הגישה הגורסת כי המועד הקובע לעניין חישוב ההתיישנות הוא מועד התגבשות הנכות הצמיתה. מועד זה מצוי, בדרך כלל, בין מועד התאונה מזה ובין מועד קביעת הנכות מזה.

השופטת מיכל רובינשטיין מצטרפת לדעתה של השופטת קובו.

השופטת רובינשטיין מסתמכת על סעיף 53 לחוק חוזה הביטוח. סעיף זה קובע כי בביטוח נכות, מהות הביטוח היא הנכות שלוקה בה המבוטח. משמעותו של המונח "נכות שלקה בה" היא התגבשותה של המסקנה הרפואית לגבי מהותה של הנכות. שהרי כל עוד מצב הנכות איננו מוגדר וברור, וניתנות החלטות באשר לנכויות זמניות וארעיות, אין אפשרות שהמבוטח יתייחס לנושא, וגם אין אפשרות שחברת הביטוח תסיק מסקנות ברורות לגבי המקרה.

רק כאשר הנכות לובשת צורה הניתנת להגדרה קבועה, היינו נכות תמידית (כמוגדר בפוליסה), מתחיל מרוץ ההתיישנות.

לפיכך הוחלט ברוב דעות השופטות קובו ורובינשטיין כי מרוץ ההתיישנות מתחיל עם גיבושה של הנכות הקבועה. הדיון בתביעתו של אמיתי הוחזר, אם כן, לבית משפט השלום.