התנהגות מנורה מבטחים ראויה לגינוי

בתקנון קרן הפנסיה "מנורה מבטחים" קיים סעיף המשמש את מסלקי התביעות במנורה, השכם והערב, כדי לדחות תביעות מבוטחים.

סעיף זה שולל את הזכאות לפנסיית נכות כאשר הנכות בה לקה עמית הקרן נובעת ממחלה שנקבעה לפני ההצטרפות לקרן, אלא אם עברו חמש שנים ממועד ההצטרפות לקרן.

זו לשון הסעיף:

"אם הנכות היא כתוצאה ממחלה, מתאונה או ממום שנקבע כי אירעו או כי החלו לפני הצטרפות העמית לקרן או לפני חידוש מעמדו כעמית פעיל בקרן, לפי המאוחר, תותנה הזכאות לפנסיה ... בקיום תקופת אכשרה של 60 חודשים במעמד עמית פעיל בקרן, שיימנו מיום ההצטרפות לקרן או ממועד חידוש המעמד כעמית פעיל, לפי המאוחר, ועד מועד האירוע המזכה."

כאמור, תקופת האכשרה הארוכה בת חמש השנים, עומדת כאבן נגף בדרכם של עמיתי הקרן לפנסיית הנכות המיוחלת.

נקל להבין לפיכך, את שמחתו של סולטאן נסאר למקרא המכתב שקיבל מהקרן המודיע לו שהוועדה הרפואית של הקרן קבעה כי מחלת הקימבוק וכאבי גב תחתון מהם הוא סובל לא קדמו להצטרפותו לקרן.

כאשר קביעה זו אושרה גם על ידי וועדה רפואית נוספת של הקרן, הרגיש סולטאן בעננים.

אלא ששמחתו של סולטאן הייתה מוקדמת. מבטחים הודיעה לסולטאן כי עליו לעבור וועדה רפואית שלישית. זו החליטה להחזיר את הגלגל אחורנית וקבעה כי נכותו נובעת ממחלה שקדמה להצטרפותו לקרן. על כן אין הוא זכאי לפנסיית הנכות.

סולטאן שם את ליבו לעובדה מעניינת: הוועדה הרפואית השלישית הורכבה משני רופאים תעסוקתיים, ד"ר מזור וד"ר לוקץ'. שני ג'נטלמנים אלה הרכיבו את הוועדה הרפואית השנייה. דהיינו אותם רופאים שקבעו כי נכותו איננה נובעת ממחלה שקדמה להצטרפותו לקרן חזרו בהם וקבעו את ההפך. מעניין מה הניע את שני הרופאים לשנות את דעתם, חשב סולטאן בינו לבינו.

סולטאן הגיש לפיכך ערעור לנציבות לבירור מחלוקות אצל מבטחים. כצפוי, הערעור לא צלח.

סולטאן לא השלים עם רוע הגזירה ופנה לבית הדין האזורי לעבודה בחיפה.

השופטת דלית גילה ונציגי הציבור אילן פלטי ואמנון שחר הקדימו לפסק דינם משפט האומר הכל: "התנהגות מבטחים ראויה לגינוי". בין היתר מציינים השופטים כי פרוטוקול הוועדה הרפואית השנייה הוסתר ולא נשלח לסולטאן. הוא הומצא על ידי מבטחים רק בשלב מאוחר מאוד. לאחר שכפו על מבטחים בצו לגלות אותו.

בפסק הדין מבהירים השופטים, כי החלטת הועדה הרפואית הראשונה אשר קבעה כי מחלת הקימבוק ממנה סובל סולטאן לא קדמה להצטרפותו לקרן, הייתה החלטה סופית וכלל לא הייתה אמורה להידון פעם נוספת.

אין בעובדה שהרכב הוועדה הראשונה השתנה, מדגישים השופטים, כדי לאיין את ממצאיה.

איננו מקבלים את טענת מבטחים, קובעים השופטים, כי הוועדה הרפואית הייתה רשאית לפתוח את נושא הקביעה הרפואית בדבר מחלה קודמת בכל אחת מהבדיקות הבאות של המבוטח. מה גם, מדגישים השופטים, שלא היה בפני הועדה הרפואית השלישית כל נתון חדש שלא היה בפני הועדות הקודמות.

בצר לה ניסתה מבטחים להיאחז בחוזר משרד האוצר בדבר מעקב אחר מקבלי פנסיית נכות. החוזר, מסבירים השופטים למבטחים, בא להסדיר מעקב אחרי מקבלי פנסיית נכות לאחר שנקבעה נכותם, במטרה לברר שמא השתפר מצבם ואין עוד הצדקה להמשיך ולשלם להם גמלה. בכך אין כדי לאפשר את פתיחת הקביעה הרפואית הראשונית בדבר עצם הזכאות. אין בחוזר ואף לא בתקנון, מגלים השופטים את עיני מבטחים, הוראה המאפשרת פתיחה מחדש של קביעת הזכאות הראשונית, אם מבטחים לא עשתה שימוש בזכותה לערער עליה, כפי שקרה במקרה שלפנינו.

הוועדה השלישית בחרה לשנות ממסקנתה שלה על אף שכל הנתונים היו בפניה כבר בעת הבדיקה הראשונה שערכה לסולטאן. זהו ניסיון לא תקין, קובעים השופטים, לשנות בדיעבד את מסקנות הוועדות הרפאיות הקודמות.

אין מקום להתיר למבטחים, מדגישים השופטים, לנסות לשנות קביעה רפואית של ועדה מוועדותיה שלא בהתאם לתקנון. שאם לא כן נימצא מעניקים למבטחים יתרון דיוני שלא ניתן למבוטחיה.

על כן קובעים השופטים כי הוועדה הרפואית השלישית של מבטחים חרגה מסמכותה עת שינתה את קביעת הוועדה הרפואית הראשונה והשנייה לפיה מחלת הקימבוק לא קדמה להצטרפות סולטאן לקרן הפנסיה מבטחים.

15.11.12 מסמך 980 נכתב על ידי עו"ד עודד יחיאל