דיווח שנתי בביטוחי בריאות

‏18 מאי 2001 ‏(כ"ה אייר תשס"א

חוזר ביטוח 2001/10

דיווח שנתי למבוטחים בביטוח בריאות

בהמשך להסדרת נושא פרטי המידע שעל חברות הביטוח למסור למבוטח בעת רכישה של פוליסות לביטוח בריאות, להלן הנחיות בנוגע לפרטי המידע שיש למסור למבוטח במשך תקופת הביטוח.

פוליסות לביטוח בריאות נמכרות במרבית המקרים לזמן ארוך, אינן סטנדרטיות וכוללות חבילה של כיסויים שונים ולכך השלכה על מורכבות המוצר והצורך בהגברת השקיפות למבוטח. לפיכך יש חשיבות לקיומו של דיווח תקופתי, שיאפשר מעקב אחר הפרמיות והכיסויים הניתנים במסגרת הביטוח שברשות המבוטח.

חוזר זה מפרט את ההוראות בדבר מבנה הדו"ח החדש ומרכיביו השונים ומסביר את משמעותם.

המתכונת שבחוזר זה הנה מתכונת מחייבת, עם זאת כל חברה יכולה להוסיף נתונים, על פי שיקול דעתה.

בתכניות ביטוח שנקבעו בהן הוראות דיווח מיוחדות, יחולו הוראות חוזר זה בשינויים המחויבים, בהתאם להוראות הדיווח שנקבעו באישורי התכניות.

מרכיבי הדו"ח ומשמעותם:

הדו"ח השנתי למבוטח בביטוחי בריאות מחולק ל - 4 חלקים עיקריים:

חלק א' - פרטים בסיסיים ונתונים כספיים אישיים, שוטפים ומצטברים.

חלק ב' - פעילות חברת הביטוח ושינויים בתכניות הביטוח.

חלק ג' - ספח לעדכון פרטים אישיים.

חלק ד' - מילון מושגים.

הדו"ח יהיה בהתאם למתכונת המופיעה בנספח.

הערה: פוליסה לביטוח אובדן כושר העבודה הנמכרת כתכנית עצמאית תדווח למבוטח עפ"י הקבוע בחוזר 2000/10 - הדיווח השנתי למבוטחים בביטוח חיים.

חלק א': פרטים בסיסיים ונתונים כספיים אישיים, שוטפים ומצטברים

פרטים בסיסיים ונתונים אישיים:

      - תאריך הפקת הדו"ח והשנה אליה מתייחס הדו"ח.

- שם חברת הביטוח וסוכן הביטוח.

- פירוט הנתונים האישיים של המבוטח: שם משפחה, שם פרטי, מספר תעודת זהות.

פרוט הפוליסות:

יש למלא את נתוני הפוליסות (כל פוליסה בשורה) בצורת לוח בהתאם למוצג בנספח .

כל הסכומים יהיו צמודים או מותאמים לתאריך הדיווח, למעט לענין הפרמיה לשנה המדווחת, שתוצג בערכים נומינליים.

אופן מילוי לוח 1:

      1.

שם הפוליסה

      - שם כל פוליסה בסיסית, בצירוף פירוט של כל נספח לפוליסה.

2. מספר פוליסה - מספר הפוליסה המופיע אצל חברת הביטוח, כולל נספחים לפוליסה.

3. תום תקופת הביטוח.

4. תאריך הנפקת הפוליסה.

5. פרמיה שנתית - סך כל התשלומים מכל סוג שהוא במהלך שנת הדיווח בגין כל תכנית (פוליסה בסיסית ונספחיה) בערכם הנומינלי. לגבי הצטרפות באמצע תקופה, יצוין התשלום היחסי.

6. תוספות רפואיות - פירוט התוספת הרפואית.

7. שעור תוספת הפרמיה - שיעור תוספת הפרמיה בגינה.

8. החרגות בגין מצב רפואי קודם - פירוט ההחרגות לכיסוי הביטוח כתוצאה ממצב רפואי קודם.

9. פירוט הכיסויים - פירוט הכיסויים העיקריים, כמפורט בלוח.

10. סכום הביטוח למקרה ביטוח:

        1. בתכניות לביטוח בריאות: תקרת גבולות אחריות המבטח לכיסויים עיקריים.

2. בתכנית לביטוח תאונות אישיות: סכומי הביטוח למקרה מוות ונכות.

3. בתכנית לביטוח מחלות קשות: סכום הביטוח לגילוי מחלה קשה.

4. בתכנית לביטוח סיעודי מסוג פיצוי: סכום הפיצוי החודשי ותקופת הכיסוי המקסימלית. בתכנית לביטוח סיעודי מסוג שיפוי: תקרת הכיסוי החודשי ותקופת הכיסוי המקסימלית. יצוין האם קיים ערך מסולק בפוליסה ובאילו תנאים.

5. בתכנית אחרות מסוג פיצוי: סכום הביטוח למקרה הביטוח.

לוח 2: פרוט הפרמיות במהלך שנת הדיווח: יוצג פרוט חודשי של הפרמיות בערכים נומינליים אשר שולמו במהלך שנת הדיווח.

לוח 3: פירוט בונוס בגין היעדר תביעות: בלוח זה יפורטו הפוליסות המקנות בונוס בגין היעדר תביעות, כמוצג בנספח.

פרוט תגמולי הביטוח ששולמו במהלך שנת הדיווח: תובא בפני המבוטח האפשרות לקבלת פירוט תגמולי הביטוח ששולמו, על פי דרישתו.

חלק ב': פעילות חברת הביטוח ושינויים בתכניות

בסעיף זה יפורטו שינויים שנעשו במהלך השנה בתנאי התכניות ו/או בפרמיה.

במקרה של שינוי בתנאי הפוליסה יפורט מספר הסעיף בפוליסה ועיקרו של השינוי. שינוי בפרמיה ייחשב כל שינוי מעבר להפרש בעליית המדד בין החודש האחרון בו שולמה הפרמיה לבין חודש נוכחי לתשלום פרמיה. יש לפרט את שיעור השינוי בפרמיה, ואת סכום השינוי הנומינלי בפרמיה.

כל שינוי בתנאי פוליסה ו/או בפרמיה יפורט כאמור בלוח שבנספח .

חלק ג': ספח לעדכון פרטים אישיים

בחלק זה יש לציין את פרטיו האישיים של המבוטח כפי שהם רשומים בחברה באופן שבו המבוטח יוכל לעדכן או לתקן, במידת הצורך, את פרטיו ולשלוח את הספח המעודכן למשרדי החברה.

הפרטים שעל החברה לציין בחלק זה

פרטים אישיים:

מס' תעודת זהות, שם משפחה, שם פרטי, תאריך לידה, מין, מצב משפחתי.

כתובת מגורים:

ישוב, רחוב, מס' בית, מיקוד, ת"ד, מס' טלפון.

עבור פוליסות לביטוח תאונות אישיות :

מקום העבודה ופרטים נוספים עפ"י הצורך.

חלק ד': מילון מושגים

החברה תציג הגדרות של סוגי הביטוח השכיחים וכן הסברים על הנתונים המופיעים בדו"ח.

ההסברים יצורפו לדיווח השנתי במתכונת PRE-PRINTE(קיים מראש בדיווח), או ע"י צרוף דף נוסף בהתאם לבחירת כל חברה.

מילון המושגים יכלול לפחות את המושגים הבאים:

ביטוח סיעודי, ביטוח מחלות קשות, ביטוח תאונות אישיות, תקופת אכשרה, תקופת המתנה, פיצוי, שיפוי, פרמיה קבועה, פרמיה משתנה, סל הבריאות, טופס 17, שב"ן, ערך מסולק, גיל כניסה, גיל תביעה, מצב רפואי קודם/ קיים, תוספת חיתומית, החרגה רפואית, ADL

בנוסף יצויין למבוטח, במסגרת מודגשת, כי ייתכנו שינויים בכיסויים הניתנים במסגרת סל הבסיס ו/או השב"ן אשר עשויים להשפיע על הפוליסה שברשותו.

בראש או בסיום דף ההסברים יופיע "סעיף הסתייגות" אשר הנוסח יהיה כדלהלן:

"ההסבר בהודעה זו אודות מונחים שונים הוא לצורך מידע כללי לקורא ואינו בא במקום הגדרתם בפוליסה. המשמעות של המונחים אשר מחייבת את החברה היא זו המובאת בפוליסה, אשר אושרה ע"י המפקח על הביטוח".

תחולה

מתכונת הדיווח המופיעה בחוזר זה תחול על דיווחי חברות הביטוח למבוטחים בפוליסות לביטוח בריאות.

תחילה

מתכונת הדיווח בחוזר זה תחול על דיווחים בגין שנת 2001 ואילך.

בכבוד רב,

ציפי סמט

המפקחת על הביטוח

נספח

דו"ח שנתי למבוטח ליום.........

חלק א': פרטים בסיסיים ונתונים כספיים אישיים, שוטפים ומצטברים, נכון למועד הדו"ח

פרטים בסיסיים ונתונים אישיים:

שם חברת הביטוח: ______________________.

שם סוכן הביטוח: ______________________.

תאריך הפקת הדו"ח: ____________________.

שנת הדו"ח: ___________________________.

שם פרטי: _____________________________.

שם משפחה: ____________________________.

מספר תעודת זהות: _____________________.

לוח 1 - פרוט הפוליסות:

      א ב ג ד ה ו ז ח ט י

פרטי דיווח

סוג תכנית

      שם פוליסה מספר פוליסה תאריך הנפקה תום תקופת הביטוח פרמיה שנתית סעיפי תוספת רפואית שיעורי תוספת רפואית מפרמיה החרגות בגין מצב רפואי קודם כיסויים עיקריים סכומי הביטוח/גבול אחריות המבטח

סוג תכניתבריאות

      יצויין האם קיים כיסוי לניתוח פרטי בארץ ו/או בחו"ל פיצוי בגין ניתןח בבי"ח ציבורי תקרת הכיסוי להשתלה תקרת הכיסוי לטיפול מיוחד

נספחים לפוליסת בריאותסיעודי

      שיפוי עבור מוסד סיעודי פיצוי עבור טיפול בבית הלקוח פיצוי ערך מסולק

מחלות קשותביטוח שינייםתאונות אישיותאחרת

לא רלבנטי-

לוח 2 - פרוט הפרמיות ששולמו במהלך שנת הדיווח (עבור כל פוליסה בנפרד):

ריכוז חודשי של תשלומי פרמיה לשנה הקלנדרית המדווחת:

שם הפוליסה:

חודשתשלום

      ינואר פברואר מרץ אפריל מאי יוני יולי אוגוסט ספטמבר אוקטובר נובמבר דצמבר סה"כ

לוח 3 - פירוט בונוס בגין היעדר תביעות:

מספר הפוליסהשם הפוליסה

      שיעור הבונוס מהפרמיה מועד תוקף הבונוס

פרוט תגמולי הביטוח ששולמו במהלך שנת הדיווח (עבור כל פוליסה בנפרד ו/או עפ"י כיסויים):

לידיעתך, קיימת אפשרות לקבל על פי דרישתך פירוט תגמולי הביטוח ששולמו לך בשנה האחרונה.

חלק ב' - פעילות חברת הביטוח ושינוי תנאים

מספר הפוליסהשם הפוליסהשינוי תנאים

    שיעור השינוי סכום השינוי בש"ח