תנאי נחבא

ניסים תורג'מן, פועל דפוס במקצועו, נפגע בתאונת עבודה.

לתורג'מן נגרם שבר בעמוד השדרה. רופאיו אישרו לו חופשות מחלה ובהמשך הגבילו אותו מלבצע עבודה פיזית.

לתורג'מן הייתה פוליסת ביטוח תאונות אישיות בחברת הביטוח מגדל, שרכש עבורו מעבידו.

הפוליסה הקנתה פיצוי עבור נכות צמיתה. עוד כללה הפוליסה כיסוי עבור אובדן כושר עבודה המוגבל לתקופה של 24 חודש.

מגדל הכירה באי כושרו של תורג'מן, אך זאת לתקופה חלקית בלבד של כחמישה חודשים.

הפוליסה, הזכיר תורג'מן למגדל, מגבילה את הפיצוי לתקופה של 24 חודשים, לא 5 חודשים. מגיע לי אם כן פיצוי עבור עוד 19 חודשי אי כושר.

נכון שהפוליסה מגבילה את הפיצוי לעשרים וארבעה חודש, הודתה מגדל. אבל זו לא המגבלה היחידה. אם תעיין היטב תמצא שיש בפוליסה סעיף נוסף הקובע כי משנקבעה למבוטח נכות לצמיתות, לא יהא הוא עוד זכאי לתגמולי אובדן כושר עבודה. היות ונקבעה לך נכות צמיתה בחלוף 5 חודשים, יש להפסיק גם את תשלום תגמולי הביטוח עבור אובדן הכושר ככלות 5 חודשים.

תורג'מן לא השלים עם רוע הגזרה ופנה לבית משפט השלום בתל אביב בתביעה לתשלום יתרת תקופת אי הכושר שלא שולמה.

מגדל הזדרזה לטעון להתיישנות. התביעה, טענה מגדל, הוגשה לאחר שחלפה תקופת ההתיישנות המקוצרת בת 3 שנים הנוהגת בתביעות ביטוח.

אמנם נכון, הסכימה השופטת יעל הניג עם מגדל. חוק חוזה הביטוח קובע תקופת התיישנות של 3 שנים ממקרה הביטוח. אלא שביחס לתביעות אי כושר קבעה הפסיקה כי עילת התביעה מתחדשת מדי חודש בחודשו. עבור כל חודש עומדת למבוטח תקופת התיישנות של שלוש שנים. על כן לא התיישנה תביעתו של תורג'מן אשר הוגשה לפני שחלפו שלוש שנים מכל חודש אותו הוא תובע.

אשר לתנאי המפסיק את הזכאות לתגמולי אובדן כושר עבודה עם קביעת הנכות הצמיתה, מוצאת השופטת כי מדובר בסייג משמעותי לכיסוי הביטוחי. התנאי מקצר את תקופת תשלום תגמולי אובדן כושר עבודה הגם שהמבוטח מקיים את הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה.

"תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה - מקריאה השופטת למגדל את סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח - יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצויינו בה בהבלטה מיוחדת".

השופטת מעיינת בפוליסה ומגלה כי הסייג המקצר את תקופת תשלום תגמולי אובדן כושר עבודה, אינו מופיע בפרק הדן בתשלום תגמולי אובדן כושר עבודה. הוא אף אינו מופיע בסעיף הדן בסייגים, הנחזה למבוטח הסביר כממצה את סייגי הפוליסה. מגדל, מדגישה השופטת, בחרה למקם את הסייג במקום נסתר, לא טבעי, ללא כל קשר נושאי או מילולי, אף ללא כותרת מתאימה, וזאת בפרק הדן במקרי ביטוח אחרים של מוות ונכות צמיתה.

מגדל, מוסיפה השופטת, נתנה לסייג את הכותרת "חישוב תגמולי ביטוח לנכות צמיתה". כותרת זו, מדגישה השופטת, לא רק שאינה מלמדת כי התוכן עוסק למעשה בתגמולי אובדן כושר, אלא שהיא אף מוטעית ומטעה באשר התוכן עוסק, כאמור, בהפסקת הזכאות לתגמולי אי כושר.

נוכח כל אלה, לא מתקשה השופטת הניג לקבוע כי מגדל הפרה את סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח וכי יש להפעיל את הסנקציה הקבועה בו – "תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם".

אשר על כן מחייבת השופטת את מגדל במלוא סכום התביעה בתוספת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 16,000 ₪.

14.10.12 מסמך 972 נכתב על ידי עו"ד עודד יחיאל