לא ידע שהוא חולה

קבלן השיפוצים פאדי אדוארד דעבול, רכש פוליסת ביטוח בחברת הביטוח מנורה. הפוליסה כללה גם כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט.

חודשיים לאחר עריכת הביטוח, חש דעבול בלבו ונאלץ לעבור ניתוח לתיקון מסתם מטראלי. על פי הוראת רופאיו דעבול חדל לעסוק בעבודות שיפוצים ובכל עבודה פיזית אחרת.

דעבול פנה אל מנורה בדרישה לתשלום תגמולי ביטוח.

בשלב זה נודע למנורה כי עוד קודם לביטוח, סבל דעבול מאי ספיקת המסתם המטרלי, התלונן בפני רופאיו על כאבי חזה, יתר לחץ דם, קוצר נשימה והיה במעקב בבית חולים.

מנורה עשתה את המובן מאליו, דחתה את תביעת דעבול וביטלה את הפוליסה.

סעיפי החוק הרלבנטיים לדיון

סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א- 1981 קובע:

    "(א) הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בענין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן- ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.

    (ב) שאלה גורפת הכורכת ענינים שונים, ללא אבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם היתה סבירה בעת כריתת החוזה.

    (ג) הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה".

סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח דן בתוצאות של אי גילוי. סעיף 7(ג) קובע:

    "(ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה:

      (1) התשובה ניתנה בכוונת מרמה;

      (2) מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח".

הסתרת מצב רפואי קודם

המחלוקת בין הצדדים הובאה בפני השופטת יהודית שבח מבית משפט השלום בתל-אביב.

הצהרת הבריאות, שהיותה את הבסיס לעשיית הביטוח, ודעבול לא הכחיש כי הוא זה שחתום עליה, כוללת שאלון מפורט, ענייני וברור. לא מדובר בשאלון גורף, קבעה השופטת שבח. הרושם שנוצר הוא כי השאלון מולא בצורה עניינית תוך התייחסות ספציפית לכל שאלה.

כך, לדוגמא, בשאלה שהתייחסה ל"מחלות עיניים, אוזניים וגרון, הפרעות ראיה..." השיב דעבול בחיוב תוך שהוסיף פירוט כי בעינו השמאלית הראייה חלשה.

לעומת זאת על השאלה: "האם אי פעם היו לך מחלות לב וכלי דם מסוג כלשהו, התקף לב...כאבים או לחץ בחזה, קוצר נשימה...לחץ דם גבוה..." השיב דעבול בלאו מוחלט. דעבול אף לא טרח להוסיף מידע מיוזמתו, כשם שעשה בנושא הראייה.

    "למרות הצהרת הבריאות האופטימית המתארת בחור בריא ונמרץ הסובל רק מקוצר ראיה זניח, התגלה בחקירתו הנגדית של התובע, כי סבל עובר לכריתת חוזה הביטוח מבעיות של לחץ דם ובעיות לב, אשר הצריכו פניות לבתי חולים. פער זה, בין ההצהרה לין המצב לאשורו, הוא המוקש הרציני העומד בדרכו של התובע..."

הפרת חובת הגילוי המתבטאת באי מתן תשובה מלאה וכנה על שאלה שנשאל המבוטח, אינה דורשת אלמנט נפשי של כוונת מרמה מצד המבוטח. היתממות מצד המבוטח ו/או עצימת עיניים מטעמו-לא יוכלו לסייע לו.

לכן טענתו של דעבול כי בעת החתימה על הצהרת הבריאות הוא לא ידע כי הוא חולה לב ולכן לא הפר את חובת הגילוי לא תעמוד לו, פסקה השופטת.

    "...אין ציפיה שהמבוטח בתשובותיו ייתן חוות דעת רפואית מקצועית באשר למצב בריאותו, אלא חשוב כי לא יסתיר את העובדות כהוויתן ויגלה אותן בהצהרתו. העובדה שהתובע עצמו לא יחס חשיבות לביקוריו בבית החולים ולממצא אי ספיקת המסתם המטרלי-כלל אינה רלוונטית. מה שחשוב הוא שהתובע העלים עובדות אלו".

המבחן להפרת חובת הגילוי על ידי אי מתן תשובות מלאות וכנות לשאלות עליהן נשאל המבוטח הוא מבחן אובייקטיבי. הערכת טיבן של השאלות והתשובות צריכה להיעשות בעיני האדם הסביר הנשאל ועונה בתום לב את האמת במלואה. אין הכרח כי תתלווה לכך כוונת מרמה מצד המבוטח (ע"א 2230/92 צמח נ' ציון פ"ד מ"ח(2) 256).

יוצא מכך כי דעבול הפר את חובת הגילוי כלפי מנורה המוטלת עליו מכוח סעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח.

מבטח סביר

דעבול לא התכוון מלכתחילה לרמות את מנורה. סוכן הביטוח הוא שחיזר אחרי דעבול והוא ששידל אותו לערוך ביטוח חיים, קבעה השופטת.

על פי החוק פטורה חברת ביטוח מחבות אם מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, לו היה יודע את המצב לאמיתו.

מנורה הגישה לבית המשפט חוות דעת חיתומית מטעם ד"ר איסקוב המשמש חתם רפואי בחברות ביטוח. ד"ר איסקוב ציין כי לו היה יודע על מצבו הרפואי האמיתי של דעבול במועד כניסתו לביטוח הוא היה דוחה את בקשתו להיות מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה מוחלט.

דעבול לא הציג חוות דעת נגדית ולא ניסה לסתור את חוות דעתו של ד"ר איסקוב.

בנסיבות אלה, פסק בית המשפט, מנורה עמדה בנטל להוכיח את התנאי כי אף מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה הביטוח, ולכן מנורה פטורה מתשלום תגמולי הביטוח לדעבול.

אכסיומת אמירת האמת

דעבול טען כי פוליסת הביטוח שמנורה הוציאה התנתה על סעיפים 6 - 7 לחוק חוזה הביטוח המטילים חובת גילוי על המבוטח. מדובר על סעיפים שניתן להתנות עליהם לטובת המבוטח, וכך אכן ארע, טען דעבול.

השופטת דחתה טענה זו. מנורה לא ויתרה בפוליסה על חובת הגילוי המוטלת על דעבול.

    "חובת הגילוי היא היסוד החשוב עליו מושתת ביטוח החיים ואי הכושר, ואין זה מתקבל על הדעת כי מבטח סביר יוכל להרשות לעצמו לוותר עליה".

השופטת שבח הוסיפה וציינה:

    "צודק ב"כ התובע בטיעונו בדבר העדר שוויון כוחות בין המבטח-המבוסס והחזק לבין המבוטח היחיד וחסר הניסיון. אולם לא זה אף לא זה, פוטרים את המבוטח מן החובה הבסיסית, שפעם היתה אכסיומה שאינה טעונה הוכחה וכיום מרבים להרהר ו/או לערער עליה, והיא חובת אמירת האמת. בביטוח חיים על אחת וכמה, שהרי בסוג ביטוח שכזה, דוקא ידו של המבוטח על העליונה. רק הוא מכיר את מצבו הבריאותי האמיתי ואילו חברת הביטוח חיה מפיו ונאלצת לקבל את הצהרתו ככתבה וכלשונה וכמות שהיא. אשר על כן חובת אמירת האמת היא הבסיס להתקשרות. יגלה המבוטח את כל האמת-לא יבולע לו. יבחר "בילקוט הכזבים"-יצא וידיו על ראשו".

התוצאה

תביעת דעבול לחייב את מנורה לשלם לו תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, נדחתה משהוכיחה מנורה כי מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה הביטוח לו ידע את המצב לאמיתו. יחד עם זאת בית המשפט פסק כי על מנורה להחזיר לדעבול את הפרמיות שגבתה ממנו לאחר קרות מקרה הביטוח.