בחר גודל טקסט גדולבחר גודל טקסט רגילבחר גודל טקסט קטן

הסתרת צינתור ערב יציאה לחו"ל

ברוך זיו, חבר קופת חולים מכבי, עבר צינתור. חודשיים לאחר מכן, חפץ זיו לנסוע לחו"ל. מכבי הציעה לזיו ביטוח רפואי בעת שהותו בחו"ל באמצעות חברת הביטוח הפניקס. זיו התבקש לחתום על הצעת ביטוח. זו כללה הצהרה בנוסח המובא להלן:

"א. לא ידוע לי על סיבה וצורך באישפוז, בדיקה רפואית או טיפול שלי בעת שהותי בחו"ל.

ב. הפרטים שבהצהרתי זו והצהרתי זו הינם אמת וכן ידוע לי שהם מהווים בסיס להוצאת הפוליסה.

ג. הנני מייפה את כוחה של הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ, לעיין ולקבל בשמי כל חומר רפואי הנוגע אלי ומשחרר מחובת סודיות רפואית את כל הרופאים והמוסדות הרפואיים".

פוליסת הביטוח של הפניקס כיסתה תאונה, או מחלה, או החמרה של מחלה בעת שהות בחו"ל בתקופת הביטוח, בזה הנוסח:.

א. תאונה שארעה למבוטח או מחלה שחלה בה במשך תקופת הבטוח, למעט מחלה שבשלה היה המבוטח בטיפול או בהשגחה בעת צאתו לחו"ל, או במשך 6 החודשים שקדמו לצאתו.

ב. החמרה: שינוי פתאומי ובלתי צפוי של מחלה קיימת שהטיפול בה היה הכרחי בחו"ל כטיפול חירום".

בעת שהותו של זיו בחו"ל, הוא נזקק לצינתור נוסף.

זיו פנה אל הפניקס בדרישה כי תשא בעלות אשפוזו בחו"ל וביצוע הצינתור.

הפניקס דחתה את דרישת זיו בטענה כי הוא הפר כלפיה את חובת הגילוי המוטלת עליו, בכך שלא חשף בפניה את עברו הרפואי.

סעיפי החוק הרלבנטיים לדיון

סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א- 1981 קובע:

"(א) הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בענין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן- ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.

(ב) שאלה גורפת הכורכת ענינים שונים, ללא אבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם היתה סבירה בעת כריתת החוזה.

(ג) הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה".

סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח דן בתוצאות של אי גילוי. סעיף 7(ג) קובע:

"(ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה:

      (1) התשובה ניתנה בכוונת מרמה;

(2) מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח".

המחלוקת הגיעה לפתחם של השופטים שמואל ברלינר, שולמית וסרקרוג ויצחק דר מבית המשפט המחוזי בחיפה.

החמרת מחלה קיימת

המגמה הכללית העולה מחוק חוזה הביטוח היא גישה אוהדת לעניינו של המבוטח. פרשנות פוליסה, לרבות הצגת שאלות למבוטח, אינה יכולה להיעשות במנותק מנסיבות כריתת החוזה. לכן יש חשיבות לנסיבות עריכת הפוליסה.

הפוליסה כוללת הבחנה בין מחלה חדשה בה חלה המבוטח בתקופת הביטוח לבין מצב של החמרה, המניח מראש קיומה של מחלה קודם להוצאת הפוליסה.

הפניקס טענה כי הטיפול לו נזקק זיו בחו"ל נובע ממחלת לב וסכרת בה לקה ובגינה היה מטופל בתקופה של ששת החודשים שקדמו לצאתו לחו"ל.

זיו עבר צינתור בישראל כחודשיים לפני יציאתו לחו"ל וקיבל טיפול שמרני, אך הוא הרגיש טוב ולא נזקק לטיפול או השגחה מעבר לכדורים.

אכן מצב בריאותו של זיו לפני צאתו לחו"ל לא היה תקין. אולם מחלה זו החמירה בהיותו בחו"ל ובפוליסה נקבע במפורש כי החמרה כזו מכוסה, ציינו השופטים.

פירוש זה מתיישב עם נסיבות הוצאת הפוליסה.

סוכן הביטוח הוא קופת חולים "מכבי" שם טופל זיו על ידי רופאיה. סוכן הביטוח ידע, או אמור היה לדעת שזיו אינו בריא, ולמרות זאת הסכים לבטח אותו לגבי החמרה במצב בריאותו.

אילו הפניקס היתה מעוניינת לברר פרטים נוספים לגבי מצבו הבריאותי של זיו, היא יכלה לעשות כן, הדגישו השופטים. הפוליסה הוצאה בקופת חולים "מכבי" שם טופל זיו. זיו חתם על טופס ויתור על סודיות רפואית. זיו ייפה את כוחה של הפניקס לעיין או לקבל בשמו כל חומר רפואי הנוגע לו.

היתממות או עצימת עיניים

הפניקס טענה כי היא פטורה מתשלום תגמולי הביטוח מאחר וזיו הסתיר ממנה את מצב בריאותו או הטעה אותה בהצהרת הבריאות שמסר.

בנושא חובת הגילוי, יש לערוך הבחנה בין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה לשאלה שהוצגה למבוטח בעת כריתת חוזה הביטוח (סעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח) לבין הסתרה בכוונת מרמה של עניין מהותי (סעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח).

טענתה של הפניקס התמקדה באופן מתן התשובה לשאלה שהוצגה לזיו.

יש חשיבות רבה לנוסח טופס ההצהרה, אשר הוכן מראש על ידי הפניקס כאשר היא מודעת מראש כי הפוליסה מבחינה בין החמרת מחלה קיימת לבין גילוי מחלה חדשה, ציינו השופטים.

הפוליסה אינה מתייחסת למצב עברו הרפואי של המבוטח, אינה שואלת על מחלות קיימות בעבר או לטיפולים רפואיים בעבר. השאלה עליה נדרש זיו להשיב הייתה אם ידוע לו על סיבה וצורך באשפוז, בדיקה רפואית או טפול רפואי בעת שהותו בחו"ל. על שאלה זו השיב זיו בשלילה. נוסח ההצהרה מדבר על העתיד, דהיינו האם זיו צפוי לטיפול בחו"ל.

בנסיבות אלה לא הייתה מניעה כי זיו יצהיר כי לאור העובדה שהוא נוסע לתקופה קצרה, לא צפוי לו טפול בחו"ל. אין לראות בתשובה כזו היתממות או עצימת עיניים, קבעו השופטים.

"ניתן להוסיף, כי מבטחת המבקשת לדעת על מצב בריאותו של מבוטח, בהבדל מטיפול רפואי שעתיד להנתן, על בסיס מצב רפואי נתון, חזקה עליה שלא תנסח טופס הצהרה כפי שנוסח. אכן אין לקבל את הטענה כי התשובה שניתנה על ידי המשיב לא היתה מלאה או כנה".

חובת גילוי יזומה

השאלה הנוספת היא האם היה על זיו להביא באופן יזום לידיעת הפניקס את מצבו הבריאותי, על אף שלא הוצגה לו בנושא זה כל שאלה, מכוח סעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח.

בית המשפט הטיל ספק בקיומה של חובה כזו:

"ספק אם אכן חובה כזו היתה קיימת לאור נוסח הפוליסה ונסיבות כריתתה, אולם גם אם קיימת היתה חובה כזו, הרי שלא הוכח שהסתרת המידע היתה בכוונת מרמה, וממילא לא ניתן לראות בכך "אי מתן תשובה מלאה וכנה"".

ההסדר ה"משולש"

השופט דר הוסיף הערה משל עצמו כי העובדה שהפניקס קיבלה על עצמה לבטח אנשים גם בפני החמרת מחלות קיימות מתיישבת עם ההסדר שנעשה עם קופת חולים מכבי. ביטוחי נסיעות רגילים לחו"ל אינם מכסים מקרים כאלה, וההסדר נועד להציע פתרון.

"בבסיסו של ההסדר הנחה לפיה המבוטח המוצע סובל ממחלה או ממחלות, כי המידע על מחלות אלה מצוי בידי מכבי, וכי באמצעות הויתור על סודיות רפואית הניתן בהצעה על ידי המבוטח למערערת, ובאמצעות הקשר בין המערערת לבין מכבי, תוכל המערערת להעריך את הסיכויים במכירת ביטוח מורחב כזה למציע...המשיב רשאי היה להניח שבידי המערערת נמצא כל המידע הרפואי לגביו, או שיהיה בידיה המידע האמור קודם להנפקת הפוליסה. בהתחשב בכך שהמשיב לא נשאל על מחלות וטיפולים שקיבל בעבר, הוא לא היה חייב להבין שעליו להצהיר על הצינתור שעבר קודם למתן ההצעה".

התוצאה

בית המשפט המחוזי קבע כי על הפניקס לשלם את מלוא תגמולי הביטוח, דהיינו לשאת במלוא ההוצאות הרפואיות בגין הטיפול הרפואי לו נזקק זיו בזמן שהותו בחו"ל.