השלכות פסק דין נזיקי על תביעה לתגמולי ביטוח

המחלוקת הנזיקית

סוזי בכר נפגעה במימדיון בעת שימוש במגלשת מים. בכר הגישה לבית המשפט תביעת נזיקין נגד המימדיון ונגד המבטחת של המימדיון בביטוח אחריות, היא חברת הביטוח המגן.

בתביעתה טענה בכר כי היא איבדה לחלוטין את כושר עבודתה ויצאה לצמיתות ממעגל העבודה.

בית המשפט לא קיבל את עמדתה של בכר, והעדיף את טענות מדור החבויות בחברת המגן.

בית המשפט קבע כי נכותה התפקודית של בכר היא בשיעור 30 אחוז לצמיתות בלבד.

ערעורה של בכר על פסק דין זה נדחה ופסק הדין הפך סופי.

פוליסת ביטוח החיים האישית

לבכר הייתה גם פוליסת ביטוח חיים אישית. המבטחת בפוליסת הביטוח האישית, הייתה אף היא המגן. היותה של המגן מבטחת גם בפוליסת הביטוח האישית הייתה מקרית, ללא קשר להיותה המבטחת של המימדיון בביטוח האחריות.

הפוליסה האישית של בכר, כללה ביטוח בגין "אובדן כושר עבודה". כיסוי זה מקנה לבכר תגמולי ביטוח חודשיים ושחרור מתשלום פרמיות במקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט.

האגף לביטוח חיים של המגן, אשר טיפל בפוליסה האישית, הכיר בכך שבכר מצויה באובדן כושר עבודה מוחלט ושילם לבכר תגמולים חודשיים משך שבע שנים.

העברת פסק הדין ממדור החבויות לאגף ביטוח החיים

עם קבלת פסק הדין הקובע כי בכר מצויה באובדן כושר עבודה של 30 אחוז בלבד, העבירו אותו אנשי מדור החבויות אל אנשי האגף לביטוח חיים בהמגן. האחרונים הפסיקו באחת את תשלום התגמולים החודשיים לבכר.

בכר הגישה תביעה לבית משפט השלום בתל-אביב ודרש כי זה יחייב את המגן להמשיך ולשלם לה תגמולי ביטוח חודשיים מכוח הפוליסה האישית.

לטענת בכר המגן לא הייתה רשאית להסתמך על הערכת בית המשפט בנושא כושרה לעבודה. על פי תנאי הפוליסה הכרעה רפואית בלבד היא הקובעת. לו רצתה המגן להפסיק את תשלום התגמולים, היא הייתה רשאית להפנות את בכר לבדיקה רפואית נוספת שתוצאותיה הן בלבד היו יכולות לקבוע האם איבדה בכר את כושרה לעבוד. המגן מנועה מלהסתמך על קביעות שניתנו בפסק דין שעניינו משפט נזיקין ושניתן על פי מבחנים אחרים.

מנגד טענה המגן כי פסק הדין שניתן בבית המשפט מהווה השתק עילה, או השתק פלוגתה. בפסק הדין נקבעו ממצאים ומסקנות נחרצים באשר לנכותה התפקודית של בכר. נקבע כי נכותה התפקודית של בכר היא בשיעור 30%. מצבה של בכר אינו עונה להגדרת הפוליסה הדורשת נכות אשר תשלול מהמבוטח לפחות 75% מכושרו לעבודה. על בסיס תוצאות פסק הדין רשאית המגן להפסיק לשלם לבכר את תגמולי הביטוח. בד בבד הגישה המגן תביעה נגד בכר להשיב לה את תגמולי הביטוח ששולמו לה בעבר משך השנים.

זכות המבטח לבדוק תביעה

התובענות הובאו בפני השופטת דפנה גבע מבית משפט השלום בתל-אביב.

סעיף 8(ג) לפוליסה האישית קובע כדלקמן:

"...כן תהיה החברה רשאית לנהל כל חקירה ובייחוד לבדוק את המבוטח על ידי רופא או רופאים מטעמה..."

לשון הפוליסה, קובעת השופטת גבע, היא ברורה והיא אינה מובילה למסקנה כי ההחלטה בדבר אי כושר נתונה אך ורק בידי רופאי המגן, כפי שמבקשת בכר להסיק ממנו.

הוראת סעיף 8 מעניקה למגן את הפריבילגיה לנהל כל חקירה בדבר כושר המבוטח לעבוד. בין היתר זכותה של המגן לבדוק את המבוטח על ידי רופא.

הוראת הסעיף מאפשרת כל חקירה וכוללת את האפשרות שחקירה תעשה בידי בית משפט, אשר הכריע בה בפסק דין חלוט.

לא מצאתי, הוסיפה השופטת, שהסכמת הצדדים כפי שבאה לידי ביטוי בלשון הפוליסה הייתה שאם המגן קיבלה את דרישתה של בכר לתשלומים כי אז היא אינה יכולה לחזור ממנה ולשנותה, אפילו השתנו הנתונים המהווים בסיס למימוש הכיסוי הביטוחי.

השתק עילה

במסגרת התובענה שנדונה בבית המשפט הובאו ראיות מקיפות והוכרעה שאלת נכותה התפקודית של בכר ושאלת כושרה לחזור למעגל העבודה.

חלק מעילת התביעה שם, כמו גם עילת התביעה כאן, הוא הנזק שנגרם לבכר כתוצאה מהתאונה.

מבחינה מהותית אותה מסכת עובדתית מהווה תשתית לכל אחד משני כתבי הטענות.

עילות התביעה בשתי התביעות הן זהות. לכן בכר מנועה לשוב ולהעלות טענותיה בתביעה על פי הפוליסה האישית, מחמת השתק עילה.

השתק פלוגתא

גם השתק פלוגתה עומד למחסום בדרכה של בכר.

כושרה של בכר לחזור למעגל העבודה בשכר הייתה חיונית לתוצאה בתביעה שם והיא הוכרעה בפירוש בפסק הדין. מדובר בפלוגתה הזהה לפלוגתה העומדת במרכז התביעה תחת הפוליסה האישית. לבכר היה מלוא יומה בבית המשפט ביחס לפלוגתה זו.

התוצאה

קביעת בית המשפט בפסק הדין הנזיקי כי נכותה התפקודית של בכר היא בשיעור 30% מהווה "השתק פלוגתה" בפני התביעה תחת הפוליה האישית. בכר מנועה מלטעון כי היא סובלת מאובדן כושר עבודה מוחלט, כהגדרת מונח זה בפוליסה.

בהסתמך על תוצאות פסק הדין בסוגייה הנזיקית הייתה המגן רשאית להפסיק לשלם לבכר את תגמולי הביטוח.

יחד עם זאת מפסק הנזיקי עולה כי לבכר אכן היו בעבר תקופות של אובדן כושר עבודה מוחלט. לכן תביעת המגן להחזר תגמולים נדחתה.