הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי

י"ב בניסן התשס"ג

14 באפריל 2003

חוזר ביטוח 2003/9

מקרה הביטוח בביטוח סיעודי מוגדר בדרך כלל כאי יכולתו של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות חיוניות. הפוליסות הקיימות מגדירות באופן שונה (אם בכלל) את הפעולות היומיומיות, וכן את מקרה הביטוח.

בתהליך הרכישה של פוליסה לביטוח סיעודי אין למבוטח אפשרות מעשית להשוות בין ההגדרות הרפואיות השונות, וכתוצאה מכך אינו יכול להיות מודע להבדלים השונים בין הפוליסות השונות שעלולים לנבוע מההגדרות של הכיסוי הביטוחי.

בנוסף, כיסוי ביטוחי סיעודי סביר צריך להינתן למבוטח כאשר אינו יכול לבצע 3 פעולות מתוך 6 הפעולות של ה-ADL (Activities of Daily Living), או במקרה שהנו מוגדר כתשוש נפש, כמפורט להלן.

יש לציין כי הנחיות דומות קיימות גם באנגליה וארה"ב.

לפיכך, להלן הוראות להגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי.

1. הגדרת מקרה הביטוח

מקרה הביטוח יוגדר על פי הסטנדרטים המינימאליים שבסעיף זה. מבטח רשאי להציג גם שיטות אחרות לקביעת הזכאות למקרה הביטוח ובלבד שקיבל לכך מראש את אישור המפקח.

מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני האירועים הבאים לפחות:

א. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות:

1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.

2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.

3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.

5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.

6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

ב. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

2. מקרה הביטוח

א. מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יזכה את המבוטח בלא פחות מ - 50% מתגמול הביטוח החודשי.

ב. מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב – 100% מתגמול הביטוח החודשי.

3. תחולה

א. הוראות חוזר זה יחולו על פוליסות לביטוח סיעודי.

ב. על אף האמור בסעיף קטן א' רשאי מבטח להגיש למפקח בקשה שלא להחיל את הוראות סעיף 2 על קבוצת מבוטחים מסוימת, ובלבד שמדובר בפוליסה בה נדרשת העלאה משמעותית בפרמיה עבור המשך הכיסוי הביטוחי הקיים, והמפקח אישר זאת.

4. תחילה

הוראות סעיפים 1 ו-2 יחולו על פוליסות שיימכרו או יחודשו החל מיום 1.9.2003.

5. הוראת מעבר

על אף האמור בסעיף 4, בפוליסות שיימכרו או יחודשו עד ליום 31.12.2004, מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח בלא פחות מ - 50% מהתגמול החודשי.

6. הוראת יישום

מבטח יגיש לאישור המפקח את התיקונים הנדרשים בפוליסות לא יאוחר מיום 1.6.03.

אייל בן-שלוש

המפקח על הביטוח