התיישנות בחוזה ביטוח הכולל כיסוי ביטוחי לנכות

מדינת ישראל

משרד האוצר - אגף שוק ההון, ביטוח וחסכון

י"ג באלול התשע"ג

19 באוגוסט 2013

חוזר ביטוח 2013-1-4

סיווג: בריאות

התיישנות בחוזה ביטוח הכולל כיסוי ביטוחי לנכות

בתוקף סמכותי לפי סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת, להלן הוראותיי:

1. כללי

   סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 קובע כי תקופת ההתיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח. במרבית תכניות הביטוח הקיימות הכוללות כיסוי ביטוחי לנכות מותנית הזכאות לתגמולי ביטוח בשני תנאים: האחד, התרחשות תאונה או מחלה; השני, נכות שקרתה עקב אחד מאירועים אלו. לעתים חולפת תקופה ארוכה ממועד התרחשות התאונה או המחלה ועד למועד בו ניתן לקבוע את הנכות.

   בע"א 1806/05 הראל חברה לביטוח בע"מ נגד עזבון המנוח דוד אמיתי ז"ל נקבע כי: "המועד הקובע לשם תחילת מרוץ תקופת ההתיישנות בתביעה לתגמולי ביטוח הוא מועד קרות התאונה כאשר עסקינן בפוליסה לביטוח תאונות אישיות". לקביעה זו עלולה להיות תוצאה בעייתית אם תקופת ההתיישנות מתחילה להימנות עוד בטרם המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח, כיוון שמצבו הרפואי איננו מאפשר את בירורה של הנכות וקביעתה או שנכותו מצויה בבירור רפואי. במסגרת התביעה האמורה הודיעו חברות הביטוח כי הפתרון למצב עניינים בו מתגבשת הנכות לאחר חלוף תקופת ההתיישנות הינו הפניית בקשה לחברת הביטוח להארכת תקופת ההתיישנות.

   מטרת חוזר זה לקבוע הוראות המסדירות טיפול בבקשות להארכת תקופת ההתיישנות בתביעות נכות וכן לקבוע הוראות לעניין גילוי שעל מבטח לתת בעניין זה.

1. הגדרות

   בחוזר זה -

   "כיסוי ביטוחי לנכות" - זכאות לקבלת תגמולי ביטוח בשל נכות, כהגדרתה בפוליסת הביטוח, עקב תאונה או מחלה;

   "תביעת נכות" - תביעה לקבלת תגמולי ביטוח מכוח כיסוי ביטוחי לנכות;

   "הודעה על התיישנות" - הודעה שנשלחת למבוטח על תקופת התיישנות לאחר שהגיש תביעה למבטח, כמפורט בסעיף 8ז(1) לחוזר גופים מוסדיים 2011-9-5 "ברור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור".

1. טיפול בבקשה להארכת תקופת ההתיישנות
   1. מבטח ייעתר לבקשה בכתב של מבוטח להאריך את תקופת ההתיישנות של תביעת נכות, בשנתיים לפחות, מתום שלוש שנים מיום קרות התאונה או המחלה, בהתקיים שני התנאים הבאים:
      1. המבוטח פנה אל המבטח בכתב, לפני שחלפו שלוש שנים מיום קרות התאונה או המחלה, בבקשה להאריך את תקופת ההתיישנות;
      2. מצבו הרפואי של המבוטח אינו מאפשר בירור נכות במהלך תקופת ההתיישנות, בשל אותה תאונה או מחלה או שנכותו עודנה מצויה בבירור רפואי.
   2. מבטח ייעתר לבקשה בכתב של מבוטח להאריך את תקופת ההתיישנות של תביעת נכות, לתקופה נוספת בת שנה לפחות, מתום תקופת הארכה לפי סעיף קטן (א) (להלן: תקופת ההארכה) או מתום כל תקופת הארכה נוספת, בהתקיים שני התנאים הבאים:
      1. המבוטח פנה אל המבטח בכתב, לפני תום תקופת ההארכה או לפני תום תקופת הארכה הנוספת, לפי העניין, בבקשה להאריך שוב את תקופת ההתיישנות;
      2. מצבו הרפואי של המבוטח אינו מאפשר בירור נכות במהלך תקופת ההארכה או במהלך תקופת הארכה הנוספת, לפי העניין, בשל אותה תאונה או מחלה או שנכותו עודנה מצויה בבירור רפואי.

1. גילוי למבוטח בגין התיישנות בחוזה ביטוח הכולל כיסוי ביטוחי לנכות

   מבטח יציג בפוליסת ביטוח הכוללת כיסוי ביטוחי לנכות, בדף פרטי הביטוח של פוליסה כאמור, בדיווח השנתי של פוליסה כאמור ובהודעות על התיישנות של תביעת נכות - פסקה אשר בה יצוינו בהבלטה מיוחדת כי תקופת ההתיישנות של תביעת נכות מתחילה להימנות ממועד התאונה או המחלה, לפי העניין, וכן את המידע האמור בסעיפים קטנים 3(א) ו-3(ב).

1. תחולה
   1. הוראות חוזר זה יחולו על פוליסות לביטוח נכות מתאונה, תאונות אישיות וכל פוליסה אחרת הכוללת כיסוי ביטוחי לנכות, למעט פוליסות לביטוח לפי דרישות פקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש], התש"ל-1970, לביטוח אחריות, לביטוח אובדן כושר עבודה, לרבות אובדן כושר עבודה הכולל נכות מוחלטת ותמידית, ולביטוח נכות מקצועית.
   2. על אף האמור בסעיף קטן (א), הוראות סעיף 4 הנוגעות לגילוי בפוליסת ביטוח ובדף פרטי ביטוח יחולו רק לגבי פוליסות שישווקו או יחודשו לאחר המועד הקבוע בסעיף 6ב.

1. תחילה
   1. תחילתו של חוזר זה ב- 1 בינואר 2014.
   2. על אף האמור בסעיף קטן (א), תחילתן של הוראות סעיף 4 הנוגעות לגילוי בפוליסת ביטוח ובדף פרטי ביטוח יהיו ב- 1 בדצמבר 2014.

עודד שריג

המפקח על הביטוח

עדכון: לתשומת ליבכם, בתיקון מספר 6 לחוק חוזה הביטוח שנכנס לתוקף ביום 24.3.14, בוטלה הלכה למעשה הלכת אמיתי של השופט אליקים רובינשטיין וכיום בסעיף 31 לחוק חוזה הביטוח נאמר במפורש "היתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח". כלומר, מירוץ ההתיישנות מתחיל מיום גיבוש הנכות ולא מיום התאונה או המחלה.