כיסוי ביטוחי בגין החזר הוצאות עבור טיפולי פוריות

מדינת ישראל
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון

י"ד בטבת התשע"ח
1 בינואר 2018
שה. 2017-23910

כיסוי ביטוחי בגין החזר הוצאות עבור טיפולי פוריות

בפנייה שהתקבלה ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, התלונן מבוטח כי חברת הביטוח דחתה את תביעתו להחזר בגין הוצאות עבור טיפולי פוריות שעברה בת זוגתו, שאינה מבוטחת בחברה. הרשות מצאה כי תנאי הפוליסה מציינים כי החברה תשלם למבוטח עבור הוצאות שיכולות להגדיל את הסיכוי שבת זוגתו של המבוטח תכנס להריון. בנוסף, נמצא כי תנאי הפוליסה אינם מחריגים מקרים בהם בת זוג של מבוטח אינה מבוטחת בביטוח. הרשות הורתה לחברת הביטוח להחיל את הכיסוי ולאשר את תביעת הפונה בגין טיפולי הפוריות שעברה בת זוגתו, לנוכח הוראות הפוליסה. בנוסף, מאחר שמדובר בפוליסה קבוצתית, נדרשה החברה לבחון האם דחתה תביעות נוספות מסוג זה. בעקבות הבירור, שילמה החברה בחמש תביעות דומות נוספות שנדחו במהלך תקופת הביטוח כיוון שבן או בת הזוג אינם מבוטחים בפוליסה.