קטן עליה

אשתו של יוסף כבתי רכשה ביטוח סיעודי בחברת הביטוח דקלה, מקבוצת הביטוח הראל.

לאחר 13 שנים של תשלום פרמיות, התדרדר מצבה הבריאותי של האשה. רופאיה נאלצו לכרות את רגלה.

כבתי פנה להראל. זו אישרה תשלום גמלת סיעוד למשך ששה חודשים.

לקראת תום ששת החודשים שלחה הראל אחות מטעמה לביתו של כבתי.

בעקבות הבדיקה קיבל כבתי מכתב בו התבשר כי מצבה של אשתו השתפר לאים והיא אינה זכאית עוד לגמלת סיעוד.

בדיקתנו העלתה, כך כתבו מסלקי התביעות בהראל לכבתי, כי אשתך נזקקת עתה לעזרה רק ברחצה והלבשה. זה לא מספיק כדי לקבל גמלת סיעוד. הפוליסה דורשת שהמבוטח יהיה זקוק לעזרה בלפחות שלוש מפעולות היומיום.

יחסה של האחות שלכם אל אשתי, השיב כבתי, גובל בזלזול. אשתי נזקקת לעזרה גם כדי לעבור ממצב ישיבה לשכיבה וגם למעבר בין המיטה לכיסא הגלגלים ולהיפך.

מסלקי התביעות בהראל לא התרשמו ממכתבו של כבתי. לא מצאנו לשנות מהחלטתנו, כתבו והוסיפו: בכלל, אשתך חידשה את נעוריה. על פי בדיקת האחות מטעמנו, אשתך מסוגלת לבצע הכל. גם את פעולות הרחצה וההלבשה.

אבל כבר הכרתם בכך שהיא זקוקה לעזרה בפעולות הרחצה וההלבשה.

נכון, הודו מסלקי התביעות. טעינו. האחות שלנו סבורה עכשיו שאין לאשתך צורך בעזרה בפעולות הרחצה וההלבשה.

כבתי הצטייד בבדיקת אחות מוסמכת של קופת חולים, אשר קבעה כי אשתו זקוקה לעזרה ביותר משלוש פעולות היומיום. זה לא שכנע את נציגי הראל.

אולי חוות דעת של רופא תשכנע את הראל, קיווה כבתי, והמציא להראל חוות דעת רפואית הקובעת היזקקות לעזרה מלאה בפעולות הרחצה וההלבשה, אי שליטה בסוגרים, קשיי ניידות והגדירה את אשתו כמרותקת לביתה.

הראל לא השתכנעה ועמדה בסירובה.

לאחר השתדלויות מצד בני המשפחה הואילה הראל לשלוח אחות מטעמה לבדיקה נוספת. אלא שהיה זה מאוחר מדי. למרבה הצער, ביום המיועד לבדיקת האחות, הייתה אשתו של כבתי מאושפזת. הרופאים החליטו לכרות את הרגל השנייה, אך הניתוח לא צלח ואשתו של כבתי נפטרה על שולחן הניתוחים.

בעודם יושבים שבעה, קיבלו כבתי ובני משפחתו מעטפה עם לוגו של דקלה-הראל.

כמה יפה מצידם, אמר כבתי בליבו, הם בוודאי מבקשים להשתתף בצערי.

אולם כשפתח את המעטפה, גילה כי מדובר בחשבון. "האחות שלנו כתתה את רגליה לשווא כדי לבדוק את אשתך. כאשר האחות הגיעה לביתך, הסתבר כי אשתך בכלל הייתה בבית החולים. לא הודעת לנו מראש, ננזף כבתי. הנך נדרש לשלם לנו לשלם 200 ₪ עבור הגעת האחות".

המכתב הגדיש את הסאה. לאחר פטירת אשתו אזר כבתי כוחות והגיש תביעה לבית המשפט לתביעות קטנות בפתח תקוה. בתביעתו עתר כבתי לתשלום גמלת סיעוד עבור התקופה שממועד הפסקת התשלום ועד פטירת אשתו המנוחה.

הראל לא שינתה ממנהגה ועשתה כל שלאל ידה למנוע מכבתי את תגמולי הביטוח. כך למשל טענה הראל כי התביעה אינה ראויה להתברר בבית המשפט לתביעות קטנות וכאילו היא מצריכה בירור מעמיק באמצעות חוות דעת מומחים ויש להעבירה לבית משפט השלום.

השופטת עינת רון לא ראתה עין בעין עם הראל את הדברים.

על פי המסמכים הרפואיים, קובעת השופטת, עמדה המנוחה בתנאי הזכאות לגמלה. השופטת מזכירה להראל כי היא עצמה הכירה בזכאות המנוחה לגמלה במשך ששה חודשים.

אין גם חולק, מוסיפה השופטת, כי מצבה של המנוחה לא השתפר כלל ועיקר אחרי אותם ששה חודשים אלא רק הלך והורע עד כי הדרדר לחלוטין. ברור לפיכך כי המנוחה לא החלה לבצע פעולות שלא יכולה הייתה לבצע אותן קודם לכן. הדבר ברור ומגובה במסמכים הרפואיים ואין צורך בחוות דעת של מומחים, מבהירה השופטת להראל.

הראל חויבה אפוא לשלם את תגמולי הביטוח הסיעודי שהגיעו למנוחה עבור התקופה שממועד הפסקת התשלום ועד להסתלקותה בסך 15,969 ₪.

כבתי ביקש לפסוק פיצוי גם בגין היחס המזלזל וה"טרטור" אותם זכו לקבל מהראל ועבור עגמת הנפש ההפסדים והנזקים שנגרמו. השופטת רון קובעת כי אכן בשל אי תשלום התגמולים נאלצה המשפחה לשלם עבור הטיפול הסיעודי לו נזקקה המנוחה ז"ל, המשפחה נאלצה לבזבז זמנה בפניות מיותרות להראל וכי נגרמו להם הוצאות נוספות.

נו, ובכמה חייבה השופטת את הראל בגין כל אלה? 2,500 ₪. קטן על הראל.

2.9.12 מסמך 962 - נכתב על ידי עו"ד עודד יחיאל